АВ 2001г. Выпуск 8 Охрана репродуктивного здоровья населения на 2000 - 2004 гг.
ВВЕДЕНИЕ
Проблемы охраны репродуктивного здоровья населения, материнства и детства в условиях неустойчивого развития экономики, падения рождаемости и высокого уровня общей смертности в стране имеют особую медико-социальную значимость. Наблюдаются существенные изменения тенденций в репродуктивном поведении населения - сокращение числа женщин и семей, желающих иметь детей. В России за последние 10 лет общие потери в численности новорожденных составили более 6 миллионов. Ухудшение показателей воспроизводства населения происходит на фоне снижения качества репродуктивного здоровья женщин - увеличивается число гинекологических заболеваний, бесплодие, осложнения беременности, родов и послеродового периода. Прогрессивный рост анемизации беременных (38,6% к числу закончивших беременность - 1998 год) в определенной степени является следствием ухудшения структуры их питания. Качество здоровья беременных отражает продолжающееся снижение числа нормальных родов, которое в целом по России в 1998 году составило всего 30%, а в ряде субъектов Российской Федерации этот показатель не достигает 25 процентов. Неблагоприятным фоном является рост злокачественных заболеваний репродуктивной системы женщин; социально обусловленных заболеваний (инфекций, передаваемых половым путем, включая СПИД), наркомании, алкоголизма. Материнская смертность - интегрированный показатель репродуктивного здоровья женщин в Российской Федерации - более чем в 2,5 раза превышает среднеевропейский показатель и составил в 1998 году 44,0 на 100000 родившихся живыми. Несмотря на устойчивые положительные тенденции в снижении показателя младенческой смертности в стране с 18,6 на 1000 родившихся в 1994 году до 16,5 в 1998 году, уровень также остается еще высоким.
_________________________
*Репродуктивное здоровье по определению ВОЗ - состояние полного физического, умственного и социального благополучия во всех вопросах, касающихся функций и процессов репродуктивной системы. Репродуктивное здоровье подразумевает, что у людей есть возможность вести безопасную половую жизнь и что они обладают способностью воспроизводить потомство в желаемое для них время. Понятие репродуктивного возраста касается как мужчин, так и женщин, оно выходит за рамки детородного возраста и охватывает проблемы, которые могут возникнуть в послерепродуктивные годы. Социальная энциклопедия. Под редакцией А.П.Горкина. Москва. Научное издательство "БРЭ" 2000 г.
Учитывая особую государственную значимость проблем охраны репродуктивного здоровья населения, этот вопрос 27 ноября 1998 года был обсужден на Комиссии по улучшению положения женщин. Решением Комиссии определен ряд мер в области охраны материнства и детства. В целях усиления внимания к проблеме сохранения здоровья нации решением Комиссии предусмотрена разработка Концепции охраны репродуктивного здоровья населения.
Во исполнение решения заседания Комиссии (п. 4 протокола 3 от 27.11.98) Министерством здравоохранения Российской Федерации подготовлен проект Концепции охраны репродуктивного здоровья населения России на 2000-2004 годы. Проект разработан ведущими специалистами страны в области охраны репродуктивного здоровья с учетом материалов, представленных заинтересованными министерствами, ведомствами и общественными организациями.
Целью Концепции является сохранение и улучшение репродуктивного здоровья населения, увеличение воспроизводства населения и повышение его репродуктивного потенциала, снижение материнской и младенческой заболеваемости и смертности.
_________________________
Репродуктивный потенциал - возраст женщины, в котором она способна к деторождению В демографии началом репродуктивного периода условно принимается возраст 15 лет, а окончание - 50 лет.
Демографический энциклопедический словарь. Под редакцией Д.И.Валентей. Москва. "СЭ" 11985 г.
Задачи и направления Концепции включают комплекс мер по созданию эффективной системы охраны репродуктивного здоровья населения: обеспечение единой государственной политики и поддержки в этой области, повышение ответственности всех структур власти за ее реализацию; совершенствование законодательной и нормативной базы в области охраны репродуктивного здоровья; реализацию государственных гарантий по приоритетному финансированию мероприятий в области материнства и детства, включая федеральные и региональные целевые программы; реформирование подготовки кадров; повышение роли научных центров и научно-исследовательских институтов в разработке и внедрении в практику эффективных медицинских технологий диагностики, лечения и реабилитации нарушений репродуктивной функции, в том числе высокие технологии; проведение информационных и образовательных мероприятий по формированию общественного мнения и объединению усилий правительственных и неправительственных организаций и учреждений по созданию и реализации единых установок по охране репродуктивного здоровья и повышению ответственности населения за состояние своего здоровья и др.
Экспертиза проекта Концепции проведена ведущими научными учреждениями и учеными в области охраны репродуктивного здоровья. Проект обсужден и одобрен Координационным советом Минздрава России (протокол от 19.03.99 1); представлен в Правительство Российской Федерации (24.03.99 2510/3167-99-14) и в соответствии с поручением от 26 марта 1999 года П12-2259 направлен на согласование в заинтересованные министерства и ведомства.
Получены положительные заключения и поддержка Миннауки России, Минтруда России, Минюста России, РАМН, РАН. Минфином России и Минэкономики России дано заключение о нецелесообразности утверждения самостоятельной Концепции, так как с их точки зрения проблемы охраны репродуктивного здоровья должны решаться в рамках общих документов развития здравоохранения.
Однако в условиях экономического и демографического кризиса проблемы охраны репродуктивного здоровья населения выходят за пределы здравоохранения и приобретают характер первостепенных задач национальной политики. В связи с этим, чрезвычайно важно принятие самостоятельного концептуального межведомственного документа, содержащего приоритетные направления по охране репродуктивного здоровья населения как на федеральном, так и на региональном уровнях.
Обоснование Концепции охраны репродуктивного здоровья населения
В условиях экономического кризиса, падения рождаемости и высокого уровня общей смертности населения проблемы охраны репродуктивного здоровья населения приобретают особую социальную значимость.
Население Российской Федерации в 1997 году насчитывало 147,1 млн. человек, из них женщин 78,1 млн., что составляет 53,1%. В 1997 году численность женщин превысила численность мужчин на 9 млн. человек, на 1000 мужчин в стране приходится 1132 женщины.
Продолжительность жизни населения увеличилась за период с 1994 по 1997 годы на 2,9 лет и составила в 1997 году 66,9 года, в том числе у мужчин - 61 год, у женщин - 73,1 года.
Демографическая ситуация в 1997 году характеризуется самым низким за последние годы коэффициентом рождаемости, который составил 8,6 на 1000 населения (1996 год - 8,9). Суммарный показатель рождаемости (число родившихся на одну женщину в течение жизни) в России в 1997 году составил 1,23 против 2,14-2,15, необходимых для простого воспроизводства населения. Сложившийся уровень рождаемости под влиянием социально-экономических и политических факторов отражает существенное изменение тенденций в репродуктивном поведении населения: сокращение числа женщин, семей, желающих иметь детей.
Отмечаемое некоторое снижение общей смертности в стране (1995 год - 15,0; 1997 год - 13,8) в основном обусловлено изменением возрастного состава населения.
На состояние репродуктивного здоровья существенное влияние оказывает соматическое и психическое здоровье населения.
Динамика заболеваемости различных групп населения в период проходящих в стране реформ имеет неблагоприятные тенденции. Несмотря на то, что общая заболеваемость в последние годы (1991-1997) в целом выросла только на 7,5%, значительно увеличилась доля заболеваний с хроническим и рецидивирующим течением, изменилась структура заболеваемости взрослого населения. Возросла доля болезней системы кровообращения, нервной системы, мочеполовых органов, инфекционных болезней.
Снижение роли государства в области социальных гарантий привело к росту психических и социально значимых заболеваний.
В 1997 году в Российской Федерации зарегистрировано 3,8 млн. больных психическими расстройствами, из них 1,7 млн. (44,6%) женщины.
Широкое распространение психических заболеваний, алкоголизма и наркомании, имеющее тяжелые медико-социальные последствия, ставит профилактику и лечение указанных видов патологии в ряд наиболее актуальных проблем здравоохранения.
За последние 5 лет отмечен рост заболеваемости туберкулезом - число впервые выявленных больных за этот период возросло в 2 раза. Мероприятия по борьбе с туберкулезом осуществляются в рамках федеральной целевой программы "Неотложные меры борьбы с туберкулезом в России".
Большую тревогу вызывает рост заболеваний, передаваемых половым путем (ЗППП), и СПИДом. Увеличение числа ЗППП и СПИДа происходит на фоне роста токсикомании, наркомании, алкоголизма.
Уровень заболеваемости сифилисом в 1997 году по сравнению с 1989 годом увеличился более чем в 64 раза и составил 277,3 на 100000 населения. При этом темпы роста заболеваемости сифилисом среди детей и подростков превышают рост заболеваемости среди взрослого населения. В 1997 году число заболевших детей и подростков превысило 28 тыс., из них детей в возрасте до 14 лет - более 10%, при этом 66% заразились половым путем. У каждого 4-го заболевшего ребенка в этой возрастной группе диагностирован врожденный сифилис. Заболеваемость сифилисом в возрастной группе 15-17 лет за последние 5 лет возросла в 47,4 раза.
В настоящее время в России выявлено 11095 ВИЧ-инфицированных, из них женщин - 2733, детей - 450; больных СПИДом 350, из них женщин - 83, детей - 121. Больных СПИДом умерло 238, ВИЧ-инфицированных от различных заболеваний - 98, из общего числа умерших около 50% составляют женщины и дети.
В последние годы резко увеличилось число ВИЧ-инфицированных беременных и рожениц: 1995 год - 20, 1997 год - 43, 1998 - 182 женщины. По прогнозу ожидается нарастание этой ситуации, так как распространяется наркомания среди молодых женщин, которые, как правило, не пользуются контрацепцией. В настоящее время в России зарегистрировано 78 детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных беременных-наркоманок.
Неблагоприятным фоном являются злокачественные заболевания. При этом ведущее место у женщин занимают злокачественные опухоли репродуктивной системы.
Особое внимание следует обратить на болезни женщин переходного возраста, возникающие в пре- и постменопаузальном периоде. По данным специальных исследований специфические климактерические расстройства имеют место у 60-70% женщин. Они сопровождаются резким увеличением артериальной гипертонии (в 7 раз чаще, чем в репродуктивном возрасте), урогенитальных расстройств (50-80%), остеопороза (частота переломов костей у женщин старше 40-49 лет увеличивается в 4-7 раза).
Продолжает ухудшаться качество здоровья беременных женщин. За последние 10 лет заболеваемость беременных анемией выросла более чем в 6 раз, значительно возросла заболеваемость беременных болезнями почек, сердечно-сосудистыми заболеваниями. За этот период на 40% увеличилось число женщин, страдающих поздним токсикозом беременности. Резко сократилось число нормальных родов, удельный вес которых в 1997 году составил в целом по России всего 31,8%, а в ряде субъектов Российской Федерации этот показатель не достигает 25%.
Неблагоприятные тенденции отмечаются и в состоянии здоровья новорожденных детей. Каждый третий рожденный ребенок имеет отклонения в состоянии здоровья, отмечается высокий процент рождения недоношенных и незрелых детей, выхаживание которых обходится государству в 250-300 раз дороже, чем доношенных новорожденных.
Несмотря на снижение, сохраняется высокий уровень младенческой смертности в стране (17,2 в 1997 году).
Материнская смертность, как один из важнейших показателей, характеризующий состояние здоровья женщин и уровень медицинской помощи, в Российской Федерации более чем в 2-2,5 раза превышает среднеевропейский показатель и в 1997 году составил 50,2 на 100000 родившихся живыми.
Важнейшим фактором, влияющим на здоровье женщин и новорожденных, являются условия труда, которые в последние годы ухудшаются во всех отраслях промышленности и сельского хозяйства. В неблагоприятных условиях работает около 1,5 млн. женщин. Среди общего числа случаев профессиональных заболеваний каждый пятый приходится на женщин. Вредные факторы производства оказывают отрицательное воздействие на репродуктивное здоровье мужчин, нередко вызывая бесплодие и рождение неполноценных детей.
К сожалению, в настоящее время ликвидирована государственная система охраны и оздоровления труда, трудоустройства беременных женщин на более легкую работу и безопасные условия труда, прекращена деятельность профсоюзов по контролю за осуществлением этих мероприятий.
В связи с этим крайне необходимым является внесение дополнений и поправок в Кодекс законов о труде Российской Федерации, в Основы законодательства по охране труда, особенно в части, касающейся охраны труда и здоровья работающих женщин и, в частности, в период беременности.
Проблемы абортов для России имеют национальный характер, особенно на фоне низкой рождаемости: из 10 беременностей 7 завершаются абортами и только 3 - родами, каждый 10 аборт в стране - у лиц в возрасте до 19 лет, более 2-х тысяч абортов ежегодно - у подростков до 14 лет. Сохраняется высокий уровень осложнений после абортов: более 70% женщин страдают воспалительными заболеваниями женской половой сферы, высок уровень эндокринных нарушений, невынашивания беременности, бесплодия.
Несмотря на появившиеся в последние годы в результате реализации федеральной целевой программы "Планирование семьи" тенденции к снижению абсолютного числа абортов, в стране уровень их остается еще достаточно высоким. Так, распространенность абортов на 1000 женщин детородного возраста в 1997 году составила 60,5, в 1992 году - 90,3.
Высокий уровень материнской смертности во многом обусловлен абортами, удельный вес которых в общей структуре материнской смертности составляет 1/3 всех случаев. Следует отметить, что основной причиной смерти женщин после абортов являются криминальные или внебольничные аборты, а среди них 2/3 от общего числа умерших составляют поздние аборты. Женщины, прибегающие к криминальному вмешательству, имеют, как правило, социальные причины.
Одна из основных причин высокого уровня абортов и смертности после абортов - недостаточное использование современных (гормональных) средств контрацепции (всего 6,8 % женщин детородного возраста). В России до настоящего времени отсутствует индустрия гормональной контрацепции. С 1997 года прекращено финансирование централизованной закупки контрацептивных препаратов. В связи с ростом цен на контрацептивы (до 100-120 рублей за 1 упаковку) они стали практически недоступны большинству женщин.
Рост заболеваний, передаваемых половым путем, высокий уровень абортов являются причиной бесплодия в браке.
В настоящее время около 15% супружеских пар страдают бесплодием, в структуре бесплодного брака 50-60% составляет женское бесплодие.
Высокий процент бездетных пар является со всех точек зрения значимой проблемой и должен рассматриваться как резерв рождения желанных детей, перспективного увеличения репродуктивного потенциала населения. В среднем каждая 7-ая супружеская пара в России на протяжении жизни сталкивается с проблемами планирования семьи вследствие бесплодия. Такое количество случаев нарушения фертильности является проблемой многих индустриальных государств и признается одной из приоритетных задач национальных программ. Число разводов среди бездетных пар в среднем выше в 6-7 раз по сравнению с аналогичными показателями на популяцию. Бесплодие часто является причиной потери интереса к жизни, работе, тяжелых психосексуальных и эмоциональных расстройств.
Одной из острейших проблем современного общества стали проблемы детей подросткового возраста, которые наиболее подвержены социально-негативному влиянию среды и общества. Национальным бедствием стало распространение среди подростков наркомании, алкоголизма, токсикомании, заболеваний, передаваемых половым путем, СПИДа, туберкулеза, хронических соматических заболеваний.
Практика показывает, что необходимым условием успешной работы по охране репродуктивного здоровья, предупреждению заболеваний, передаваемых половым путем, профилактике абортов является широкое санитарное просвещение всех слоев населения, в том числе нравственное, гигиеническое и половое воспитание детей и подростков.
В связи с тем, что проблемы охраны репродуктивного здоровья населения в условиях экономического и демографического кризиса выходят за пределы здравоохранения и приобретают характер первостепенных задач национальной политики, необходимо принятие комплексных мер.