Информационно-аналитические материалы Государственной Думы

АВ 2010г. Выпуск 15 Законодательные аспекты модернизации системы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации

• Титульный лист
• Содержание

              Борзова О.Г., Председатель Комитета Государственной Думы по охране здоровья.   
      Уважаемые коллеги, уважаемые гости!
     Хотела бы поблагодарить всех, кто нашёл возможность принять участие в работе нашего "круглого стола". Мы с большим вниманием ждём ваших замечаний, рекомендаций, предложений.
     Тема круглого стола имеет чрезвычайную важность и актуальность, т.к. касается практически каждого жителя России. О необходимости системных мер по модернизации обязательного медицинского страхования неоднократно говорили Президент РФ Д.А. Медведев и Председатель Правительства РФ В.В.Путин.
    На круглом столе присутствуют представители Минздравсоцразвития РФ, Федерального фонда ОМС, органов законодательной и исполнительной власти, ассоциаций страховщиков,  Торгово-промышленной палаты, Российского союза промышленников и предпринимателей, профсоюзов, ведущие специалисты в сфере здравоохранения.
    Сегодня мы вынесли на обсуждение пакет из двух законопроектов, внесенных депутатами Государственной Думы: Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации и О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации .
    Актуальность рассматриваемых законопроектов не только в том, что действующий Закон РФ О медицинском страховании граждан в Российской Федерации был принят в 1991 году и во многом не соответствует современным условиям. Законопроекты разработаны и внесены в тот момент, когда в отрасли начат новый этап системных преобразований, направленных на модернизацию здравоохранения, повышение доступности медицинской помощи и эффективности работы лечебно-профилактических учреждений.
    Законопроект Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации содержит много новаций.
    Центральным элементом системы ОМС становится человек, гражданин. Он сам будет выбирать страховую медицинскую организацию, лечебное учреждение и врача, сможет получать медицинскую помощь в любой медицинской организации, работающей в системе ОМС. Это серьезный шаг к обеспечению равнодоступности медицинской помощи.
    Финансирование здравоохранения становится одноканальным, более четким и понятным. Предусматривается переход на оплату медицинской помощи по полному тарифу. Тариф должен покрывать все затраты медицинского учреждения на лечение больного, позволит оказывать качественную помощь в соответствии со стандартами лечения.
    Закон заставит субъекты РФ в полном объеме выполнять свои обязательства по уплате страховых взносов на неработающее население. Минимальный размер тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения будет устанавливаться Федеральным законом.
    Впервые реформирование здравоохранения сопровождается выделением дополнительных ресурсов - 460 млрд. рублей в ближайшие два года. В 2011 - 2012 годах из бюджета Федерального фонда ОМС будут финансироваться региональные программы модернизации здравоохранения.
    В Комитете по охране здоровья создана Рабочая группа по работе над пакетом законопроектов по ОМС. В течение лета предстоит большая работа над поправками к законопроектам с тем, чтобы в сентябре они были приняты во втором и третьем чтении и до конца года были разработаны необходимые подзаконные акты.
    Система ОМС будет развиваться и дальше, но сейчас мы переживаем очень важный этап системных преобразований. От совместно выработанных решений во многом будет зависеть ее эффективность.
    Итак, уважаемые коллеги, я хочу предоставить слово для краткого доклада от Комитета Госдумы по охране здоровья академику  Николаю Фёдоровичу Герасименко и приступить к реализации повестки нашего "круглого стола".
    Герасименко Н.Ф. Добрый день, уважаемые коллеги!
     Здесь собрались  профессионалы, давно занимающиеся вопросами медицинского страхования. Еще в 1992 году две территории, Кемеровская область и Алтайский край, получили разрешение Верховного Совета начать работать в системе медицинского страхования, и мы все были тогда полны энтузиазма реализовать страховые принципы у нас в России.
     По прошествии  этих лет нужно признать, что сложившаяся система обязательного медицинского страхования в России не выполнила те функции, которые на неё возлагались. То есть, практически нет реального права выбора ни больницы, ни страховой компании, ни лечащего врача. По сути, система всё-таки не стала страховой. Неполная финансовая обеспеченность программы государственных гарантий, постоянный дефицит средств. Неполный тариф оплаты за пролеченный случай. Каждая территория практически работает по своей системе медицинского страхования. Нет единства и в определении тарифов. Особенно это касается тарифов для неработающего населения, это очень больной вопрос.
    Экспертиза и контроль качества недостаточно отработаны. Можно и дальше перечислять проблемы, которые сложились в системе медицинского страхования, в системе здравоохранения России, как с точки зрения народа, так и медиков. Только 33 процента удовлетворены качеством медицинских услуг.
     Поэтому закон этот ждали давно. Он должен решить проблемы, которые не решил предыдущий закон, и с которыми не справилась предыдущая система медицинского страхования.
     Необходимо отметить, что радикальных  отличий в законопроекте нет. Революции никакой не ожидается, это эволюционный закон, он закрепляет принципы осуществления обязательного медицинского страхования как составной части обязательного социального страхования. Я помню, были споры, предлагалось исключить положение о том, что медицинское страхование - это часть социального страхования. Но это важнейший принцип, и в конечном итоге он сохранен в законопроекте.
     Всеобщий характер обязательного медицинского страхования. Государственная гарантия защиты застрахованных лиц от страховых рисков. Автономность финансовой системы обязательного медицинского страхования.
     Какие новеллы включаются в данный законопроект? Во-первых, в субъекты обязательного медицинского страхования включены Федеральный фонд обязательного медицинского страхования как страховщик и территориальные фонды обязательного медицинского страхования. Определен их правовой статус и механизмы взаимодействия.
     Одним из важнейших нововведений законопроекта является существенное изменение роли и прав застрахованного лица. К застрахованным лицам отнесено и неработающее население. То есть сейчас должен быть единый страховой тариф и для неработающего населения.
    Устанавливается право осуществлять выбор и замену страховой медицинской организации, осуществлять выбор медицинской организации и врача, иметь полис единого образца, не требующий замены при смене страховой медицинской организации, получать медицинскую помощь на основе федеральных стандартов в любой больнице России.
     По сравнению с действующим законопроектом конкретизируются функции Федерального фонда ОМС, он является страховщиком в системе обязательного медицинского страхования, формирует нормированный страховой запас и резерв финансирования профилактических мероприятий. Определяет построение и функционирование информационной системы в области ОМС. Ведет единый регистр застрахованных лиц. Обеспечивает нормативное и методологическое единство функционирования системы ОМС на всей территории России.
    В качестве ещё одного существенного нововведения следует отметить то, что исключается право работодателя и органов государственной власти субъекта влиять на выбор страховой медицинской  организации. Включение в закон этой меры носит антикоррупционный характер.
     Территориальные фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законопроектом осуществляют следующие функции: утверждение дифференцированных подушевых нормативов финансового обеспечения страховых медицинских организаций, персонифицированный учёт застрахованных лиц и медицинской помощи, оказанной  застрахованным лицам. Осуществляют расчеты за медицинскую помощь, сбор, учёт и контроль, предъявление исков к юридическим лицам или физическим лицам, предъявление требований, связанных с защитой прав застрахованных лиц страхователю, страховой медицинской организации, в том числе в судебном порядке.
    Предусматривается усиление роли и ответственности страховых медицинских организаций, которые наделяются следующими полномочиями: регистрация застрахованных лиц и выдача полиса ОМС, заключение с медицинскими организациями, работающими в системе ОМС, договоров на оказание медицинской помощи, оплата медицинской помощи в соответствии с заключенными договорами.
    Законопроект направлен на создание конкурентной среды между медицинскими организациями. Если раньше частные медицинские организации имели доступ к системе медицинского страхования по системе разрешительной, то есть, органы власти должны были дать разрешение на участие в системе ОМС, то сейчас вводится заявительный порядок участия в системе ОМС для медицинских организаций. Создаются равные условия для медицинских организаций любых организационно-правовых форм и любой формы собственности, а также частнопрактикующих врачей.
    Важнейшим условием является переход на полный тариф на медицинскую помощь, поэтапно все затраты должны быть полностью включены в страховой тариф.
    Особенностью реализации законопроекта на ближайшие  два года (2011-2012 годы) является финансовое обеспечение программы модернизации здравоохранения в Российской Федерации за счёт бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования.
     Я не буду останавливаться на этой программе, она известна. Вместе с тем, в процессе обсуждения законопроектов есть ряд таких вопросов, на которые необходимо получить ответ, обсудить ко второму чтению поправки. Когда закон будет принят в первом чтении, тогда мы просим направлять поправки и уже участвовать в работе рабочей группы.
    Теперь о проблемах. Высказываются сомнения, что законопроект в нынешнем варианте не создаёт реальных условий для перехода преимущественно на одноканальное финансирование органов здравоохранения через систему ОМС. У субъектов Российской Федерации может оказаться недостаточно средств для перехода на полный тариф. Это вопрос, прежде всего, финансирования и сроков перехода.
    Я был в Татарстане, там уже год, как перешли на одноканальное финансирование. Там полагают, что этот закон не говорит о полном одноканальном финансировании и потому считают его шагом назад.
     Дальше. Вы знаете, что такое закупка оборудования - это заявка,  конкурсные торги и другие обязательные процедуры. Возникает вопрос, каким образом можно будет копить средства, если это будет включено в плату за больного, то есть  по копейкам придется набирать деньги.
    Вопрос коммунальных платежей, которые взимаются независимо от того, сколько больных поступило, сколько принято больных. Просто, если не будут платиться коммунальные, значит, в больницах будут перекрывать газ или отключать электричество.
     Введение права пациента без каких-либо ограничителей и без оговорок лечиться там, где он захочет, может  вызвать серьёзные проблемы.
     Например, районы от областных центров находятся на расстоянии 40-50 километров. И все  поедут в областной центр, потому что априори  считают, что там лучше врачи, лечат лучше, деньги пойдут за ними.
     Что потом станется с этими районными больницами?
    А из областных центров люди могут пойти, и тоже без необходимых показаний, в больницы Москвы, и так же  будут оттекать деньги.
     Поэтому нужны какие-то ограничения в этом случае, какая-то программа, обязательное условие, при котором пациент может направляться в иные регионы или центры.
     Я не буду на всех проблемах останавливаться. У нас создана рабочая группа, которая будет работать над законопроектом. На этом я завершаю выступление от комитета.
    Борзова О.Г.   Спасибо большое, Николай Фёдорович!    
     Уважаемые коллеги, в выступлении Николая Фёдоровича не только концепция прозвучала, но и были затронуты некоторые проблемы, которые, на его взгляд, не решены в законопроекте. Я полагаю, что они будут обсуждаться в нашей рабочей группе.
    Мы закончили рассылку данного законопроекта. К сожалению, из субъектов Российской Федерации отклики поступили в минимальном количестве. Может быть, несколько изменится ситуация перед вторым чтением.
     Предлагаю продолжить проведение нашего "круглого стола".
     Предоставляю слово председателю Федерального фонда обязательного медицинского страхования  Андрею Владимировичу Юрину.
     Юрин А.В. Мне хотелось бы отметить ту большую работу, которая была проделана разработчиками законопроекта.
     Безусловно, в законопроекте содержится ряд шагов, о необходимости которых все, кто профессионально работает в этой сфере, говорили на протяжении, скажем, последнего десятка лет, и которые совершенно не вызывают никаких возражений.
     Во-первых, это, конечно, свободный выбор страховой медицинской организации.
    Вы знаете, что сегодня этот выбор практически перекрыт в редакции действующего закона таким же правом работодателя. И совершенно верно, когда в результате социологических опросов отмечается, что в действующей ситуации граждане знают, где они застрахованы по добровольному медицинскому страхованию, либо по-другому виду, но в обязательном медицинском страховании сразу назвать ту страховую организацию, где человек застрахован, люди, в основном, затрудняются.
     В условиях же, когда страховые медицинские организации будут конкурировать за то, чтобы выбрали их, появится и многоканальный круглосуточный телефон в этих страховых организациях, найдут они возможность  и полис домой доставить, и помочь в  выборе лучшего медицинского учреждения, и поинтересоваться, как там эту помощь оказали.
     И, естественно, выбор будет тогда, когда будет конкуренция на рынке страховых медицинских организаций, когда страховые организации будут предлагать свой продукт покупателю. Это, безусловно, тот шаг вперёд, который через конкуренцию улучшит качество предоставляемых услуг гражданам России, чему, в общем-то, и посвящён этот закон.
    Во-вторых, - выбор медицинского учреждения.
     Да, действующий закон декларирует такое право, но его не обеспечивает. Предлагаемая редакция законопроекта обеспечивает это право через две основные позиции.
    Первая. Это то, что вводится, наконец, оплата по полному тарифу.
     Кто внимательно смотрел законопроект, обратил внимание, наверное, что 2011 и 2013 годы - это два года, когда субъекты Российской Федерации вправе плавно определять размер статей расходов сверх тех пяти статей, которые сегодня включены в ОМС. А с 2013 года в обязательном порядке все расходы, за исключением расходов инвестиционного характера, должны быть включены в тариф. И сумма, на которую сможет рассчитывать медицинская организация, будет уже не три тысячи рублей на каждого застрахованного, а уже порядка десяти тысяч.
     Николай Фёдорович в своем выступлении сказал, что Татарстан даже недоволен тем, что не все виды медицинской помощи сегодня включили. Действительно, Республика Татарстан сегодня пошла далеко вперёд. Она включила многие виды медицинской помощи, которые сегодня не предполагаются к включению в одноканальное финансирование. Но надо обратить внимание, что законопроект предусматривает возможность, при реализации требований базовой программы, дополнительно включать ещё или виды медицинской помощи, или какие-либо другие направления.
     Очень важный момент, о котором говорили все последние годы, - субъекты Российской Федерации платят в систему по-разному. Страховая система не может работать, если один канал этой страховой системы - платежи за работающих, установлены федеральным законом (это 3,1 процента сейчас и 5,1 процента с нового года). А другой канал поступлений никак не урегулирован. Поэтому в субъектах Российской Федерации всегда перед началом каждого бюджетного года возникает вопрос о том, сколько направить средств в систему обязательного медицинского страхования.     
     Вопрос социальных гарантий - это вопрос очень щепетильный, подвергать его каждый год ревизии, каждый год пересматривать, наверное, это не то, что требуется для устойчивости системы социального страхования. Поэтому закон вводит не только требования к минимальному размеру платежа на неработающих, но он вводит ещё и санкции, которые могут быть применимы в том случае, если такие платежи вовремя не уплачиваются в полной аналогии с 212-ым законом, который установил такие санкции для платежей за работающих.
     Ещё одна позиция, которая, безусловно, является существенным преимуществом этого закона, - это облегчение административного бремени для страхователя, то есть для того работодателя, который должен регистрироваться сегодня у страховщика. Вы прекрасно понимаете, что сегодня все работодатели в обязательном порядке регистрируются, встают на учёт в Пенсионном фонде Российской Федерации, и совершенно нет необходимости предлагать ещё одну норму в законе, которая обязывает регистрироваться в системе обязательного медицинского страхования. Есть Пенсионный фонд, который осуществляет функции администратора, Понятно, что зарегистрироваться в одном органе всегда легче, чем ещё осуществлять точно такую же процедуру в другом.
     Очень важным моментом законопроекта является то, что устанавливаемое им правовое поле будет единым на всей территории Российской Федерации. Сегодня каждый субъект Российской Федерации утверждает у себя правила обязательного медицинского страхования. Понятно, что, прежде всего, вызывает вопросы у тех людей, которые, переехав из одного субъекта или временно находясь в другом субъекте, не могут получить квалифицированную медицинскую помощь.
     Законопроект не только стирает границы между муниципальными образованиями, но он ещё в некоторой степени стирает границы между субъектами Российской Федерации, потому что наша главная задача - обеспечить качественное оказание человеку медицинской помощи, и совершенно необязательно для этого привязывать гражданина к тому субъекту Российской Федерации, где он проживает. У нас достаточное количество субъектов, которые не могут по своему экономическому, кадровому потенциалу обеспечить оказание полного объёма медицинской помощи на должном уровне. Поэтому человек, приехав в другой субъект Российской Федерации, сможет получить необходимую медицинскую помощь.
    Почему? Потому что, во-первых,     будет обеспечен полный тариф. Во-вторых, будет обеспечена идентификация этого гражданина в системе ОМС, и будет понятно, откуда должны прийти за него средства. И впервые в законе устанавливаются жёсткие требования по межтерриториальным расчётам. Почему сегодня в медицинских учреждениях отказывают иногородним? По той простой причине, что медицинское учреждение не уверено в том, что придёт  оплата за оказанную медицинскую помощь. Теперь же закон однозначно предписывает, что в течение 25 дней эта оплата должна быть осуществлена. В течение 25 дней территориальный фонд, где застрахован человек, должен перечислить средства территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи. Безусловно, гарантии прав граждан в этом плане усиливаются.
     Законопроектом предусматривается значительное усиление финансового обеспечения системы ОМС. По сути, общий объём средств в системе вырастет в 1,7 раза только за счёт увеличения платежей со стороны работающего населения. Прирост в 2011 году и в последующие годы составит порядка 230 миллиардов рублей. С увеличением доходов эта сумма будет еще больше. Такого существенного роста финансового обеспечения системы здравоохранения не происходило никогда в последние годы.
     Очень важно также и то, что на два года устанавливаются три направления, по которым будут предоставляться средства субъектам Российской Федерации для осуществления программ модернизации здравоохранения. В прошлые годы федеральный центр осуществлял централизованные закупки какого-либо вида оборудования, какого-либо вида медикаментов и централизованно распределял их по субъектам. Сегодня  разработчиками законопроекта предложен совершенно другой подход. Именно субъект определяет свои узкие места , где нужно какую больницу расширить, какую реконструировать, какое оборудование  купить. Эта программа модернизации представляется в федеральный орган исполнительной власти, который регулирует вопросы организации здравоохранения, согласовывается, и уже с февраля следующего года Федеральный фонд начинает предоставление средств субъектам Российской Федерации для осуществления программы.
     Первое направление - это укрепление материально-технической базы с соответствующим оборудованием, проведением ремонта,  завершением начатого строительства - при  определённых  ограничениях, чтобы это не были слишком большие объекты капитального строительства.
     Второе направление -  информатизация. В том числе, телемедицина, что очень важно для получения медицинской помощи в отдалённых населённых пунктах.
     И третье - это усиление требований к соблюдению и материальному обеспечению стандартов. Вы знаете, что Министерство здравоохранения и социального развития ведёт большую работу по разработке стандартов, и понятно, что нужно  существенное улучшение их финансового обеспечения для того, чтобы они могли реализовываться.
     В те несколько дней, что законопроект изучается экспертным сообществом, звучат различные предложения по его дальнейшему совершенствованию. Безусловно, мы как организация, которая входит в состав рабочей группы, будем самым активным образом работать, чтобы ко второму чтению его существенно улучшить.       
     Очень много было вопросов, связанных со статусом страховщиков и страховых медицинских организаций. Здесь надо просто всегда помнить, что обязательное медицинское страхование - это часть государственного социального страхования. Оно не может быть в чистом виде тем коммерческим страхованием, к которому мы привыкли в обиходе. Тогда это совершенно иные тарифы, тогда это уже страховая медицинская организация может кому-то и отказать, тяжело больному, пожилому и так далее. В нынешней концепции никакого отказа со стороны страховой медицинской организации быть не может. Это очень важный момент, о котором, может быть, не так широко сказано. В этом-то и состоит отличие государственного страхования от коммерческого. Государство гарантирует функционирование этой системы. Для этого есть необходимые ресурсы, есть средства у федерального фонда в виде резервов, есть резервы у территориальных фондов, у страховых организаций. И таким образом обеспечивается и финансовая сбалансированность системы, и автономность этой системы, она не требует средств федерального бюджета.
     Борзова О.Г. Спасибо, Андрей Владимирович, за выступление.
     Хочу предоставить слово Зеленскому Владимиру Анатольевичу, директору Департамента Минздравсоцразвития.
     Зеленский В.А. Мы рассматриваем этот законопроект как  абсолютно эволюционный и  прогрессивный. Каждая из сторон участников взаимоотношений в рамках обязательного медицинского страхования этим законопроектом замотивирована определенным образом,  определены права и  обязанности сторон.
     Российская Федерация, Федеральный фонд по этому закону, являясь единым страховщиком, отвечает за общую стабильность системы. Мы предполагаем, что каждый субъект Российской Федерации должен быть выровнен по  уровню норматива федеральной программы обязательного медицинского страхования. Это для нас абсолютная новация. И вы знаете, как много сейчас претензий по установлению мало выполнимых нормативов финансового обеспечения ОМС, программы государственных гарантий и так далее.
     Второе. Что касается субъекта Российской Федерации и территориального фонда обязательного медицинского страхования, то они не являются страховщиками, а выполняют определенные полномочия страховщика. Но за что отвечают территориальные фонды обязательного медицинского страхования и за что отвечают субъекты Российской Федерации? В первую очередь за то, чтобы медицинская помощь на территории субъекта была  организована на должном уровне и должным образом оказывалась. И более того, в рамках этого законопроекта предполагается, что субъект Российской Федерации будет нести ответственность за превышение общего объема средств над бюджетом системы обязательного медицинского страхования на территории субъекта. То есть Российская Федерация выровняла, гарантировала всем равные условия. И если вдруг потребуется больше ресурсов, то субъект Российской Федерации эти ресурсы дополнительно предоставляет. Так решается проблема мотивации субъекта федерации рационально использовать ресурсы. Кроме того, и территориальный фонд, и орган власти субъекта Российской Федерации участвуют и в распределении объемов помощи между учреждениями, и  в согласовании тарифов.
     В чём заинтересованы и в чем мотивация лечебных учреждений? Полный тариф. На самом деле, это огромный прорыв. Но полный тариф имеет и обратную сторону для лечебного учреждения. Оно должно быть очень эффективно для того, чтобы этот полный тариф покрывал бы все расходы на осуществление деятельности. Естественно, если мы, как правильно сказал Николай Фёдорович, заложим коммунальные расходы в тариф на оплату услуг, значит, услуг надо оказать определенный объем для того, чтобы набрать денег достаточно, чтобы рассчитаться с коммунальными услугами. И поэтому, очевидно, у лечебного учреждения есть прямая мотивация работать эффективно и качественно.
     А работать качественно - это то, за что отвечает страховая медицинская организация. Страховая медицинская организация, по сути дела, отвечает за оплату медицинской помощи, она обязана осуществлять контроль качества оказания медицинской помощи. При этом абсолютно не предполагается, что страховая медицинская компания, потратив те ресурсы, которые ей будут выделены, будет автоматически из территориального фонда дополнительные деньги получать. В первую очередь территориальный фонд должен будет смотреть за тем, как страховая медицинская организация осуществляла свои обязанности. Каким образом проводилась экспертиза, должным ли образом. И, соответственно, территориальный фонд будет постоянно взаимодействовать со страховой медицинской компанией.
     В заключение, я хотел бы еще раз подчеркнуть, что взаимоотношениям  этих четырех сторон в законопроекте уделено максимальное внимание, и с точки зрения их прав, и с точки зрения их обязанностей.
     Борзова О.Г.. Владимир Анатольевич, спасибо большое.
    Я хочу вас поздравить. Мы вас включили, как вы знаете, в состав рабочей группы и будем совместно работать.
    Уважаемые коллеги, предоставляю слово председателю Комиссии Общественной палаты по охране здоровья и экологии Ачкасову Евгению Евгеньевичу.
     Ачкасов Е.Е. Спасибо большое, Ольга Георгиевна.
    Сегодня обсуждается действительно животрепещущая тема. Относительно недавно в Общественной палате состоялся "круглый стол" по вопросам реформирования системы здравоохранения, на котором присутствовали представители Министерства здравоохранения и социального развития, Государственной Думы, общественных организаций. И там уже обсуждались вопросы, связанные с законопроектом, который тогда еще только предполагалось внести в Государственную думу. В целом, члены нашей комиссии одобрили законопроект и выступили за его  скорейшее внесение. Завтра в Общественной палате состоится общественная экспертиза законопроекта. И по результатам этой экспертизы будут подготовлены материалы, которые будут направлены в соответствующий комитет Государственной Думы.
    Спасибо.
    Борзова О.Г. Евгений Евгеньевич, спасибо за лаконичность.
     Уважаемые коллеги, хотела бы предоставить слово представителю Счётной палаты Анатолию Фёдоровичу Семенченко.
     Семенченко А.Ф. Хочу остановиться  на вопросах, которые, на наш взгляд, неурегулированы. Это пока неофициальная  экспертиза,  ряд наших экспертов, рассмотрев материалы, которые сегодня доступны, высказали ряд замечаний.
    Во-первых, мы должны отметить, что на протяжении почти семи лет Счётная палата говорила о том, что ФОМС не имеет правового статуса. Наконец-то он появился, это очень здорово. И надо сказать спасибо всем разработчикам за это.
    А замечания носят следующий характер. Нам представляется необходимым, что при определении категорий застрахованных лиц (это статья 6, есть работающие и неработающие), рассмотреть возможность обязательного медицинского страхования военнослужащих и приравненных к ним лиц, с возложением обязанности по уплате страховых взносов за них на уполномоченные органы
    Нет ясности, к какой категории отнести неработающих граждан с социально значимыми заболеваниями,  не получающих пенсии или граждан без определенного места жительства. Эта категория - "иные неработающие - очень расплывчата, А за ней  стоят миллионы наших граждан.
    Когда в наши больницы попадают бомжи или наркоманы, то потом приходит главврач и говорит: уважаемый мэр, а кто теперь будет платить, что я его вытащил с того света, а это стоит 10-20 тысяч рублей! И получается, что  опять местная власть. Это входит в противоречия со 131-м законом.
    В законопроекте закреплено право застрахованного гражданина на выбор или замену страховой медицинской организации, осуществляющей обязательное медицинское страхование, а также на выбор медицинского учреждения, врача. Это очень хорошо.
    Вместе с тем, как следует из главы три законопроекта, единственным основанием получения полиса медицинского страхования и, следовательно, медицинской помощи является подача застрахованным заявления о выборе страховой медицинской организации, причем заявление должно быть установленной формы. Я это сам на себе проверил, пошёл в страховую компанию "Красные ворота" и говорю: ну-ка, застрахуйте меня. Я сидел в очереди три часа и мне назначили на 28 сентября прийти за страховым полисом. Дали там временное удостоверение. Поэтому предлагается рассмотреть альтернативную возможность подачи заявления страхователем в интересах застрахованного лица, о чём также господин Юрин говорил.
     В законопроекте определены случаи, при которых в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказывается первичная медико-санитарная помощь.
    Есть ухо-горло-нос, кишечные заболевания, но нам непонятно, почему стоматологическая и реабилитационная помощь исключены. Ну, а если флюс у меня,  а его  в перечне нет?
     Следующий вопрос, который тоже вызывает у нас сомнение. Из материалов, приложенных к законопроекту, особенно из финансового обоснования, следует, что финансовое обеспечение системы обязательного медицинского страхования вплоть до 2013 года (подчеркиваю), остается дефицитным. Причем, в 2010 году в записке написано: дефицит составит 202 миллиарда рублей, в 2011 году - 93  миллиарда рублей, в 2012 году-  29,7 миллиарда рублей.
    При недостатке средств на оплату запланированных объёмов медицинской помощи в главе 4 законопроекта устанавливается норма формирования в составе бюджета  территориального Фонда обязательного медицинского страхования нормированного страхового запаса и резерва финансирования профилактических мероприятий, 6 процентов от этих поступлений, а также резервы страховых медицинских организаций, 6 процентов от годовых поступлений. С 2013-м годом всё понятно, но до 2013 года это носит виртуальный характер. Просьба обратить на это внимание.
    Следующий момент, переход на одноканальное финансирование. Это очень здорово. Сейчас медучреждения финансируются из нескольких источников: из Фонда обязательного медицинского страхования, бюджетов всех уровней: расходы на ЖКХ, электричество,  ремонт и так дальше.
    По новым тарифам на оказание медицинской помощи будет единый учёт и все издержки - от зарплаты врача до стоимости отопления в кабинете. Это да.
    Однако, на наш взгляд, в законопроекте не предусмотрено включение в тариф (или куда их деть) налогов, которые платит медучреждение на местах. Например, налог на землю, куда его деть? И сегодня для местного самоуправления, согласно 131 закону, это единственный и основной налог, особенно для сельского поселения или для городского поселения.
    А налог на имущество? Кто это будет? Я, как глава, должен отдать, или Субъект Федерации должен отдать и так дальше.
    И последнее. Мы хотим обратить внимание на создание эффективных механизмов реализации принятого закона, который, я уверен,  будет принят, в целях исключения ситуаций, подобных ситуации со 122-м законом.
     Мы должны принять подзаконные акты. Порядок формирования и расходования средств нормированного страхового запаса, резервов, финансирования профилактических мероприятий Федерального фонда медицинского страхования устанавливается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Один подзаконный акт.
     Порядок формирования расходуемых средств нормирования страхового запаса резервов финансирования профилактических мероприятий  территориальных фондов медицинского страхования устанавливается Федеральным фондом. Второй.
    Порядок использования средств резерва финансового обеспечения... Ну и так дальше, их шесть я насчитал.
     Все шесть надо принять до 1 января 2011 года.
     И в законе желательно, Ольга Георгиевна, записать это, потому что 122-й закон нас научил уже. Когда мы вышли на работу 13 января, а от Зурабова пришли эти подзаконные акты 14 января.
    Когда мы говорим о модернизации медицинских учреждений то это 460 миллиардов, 390 напрямую на модернизацию пойдёт. Порядок использования средств на финансирование и обеспечение региональных программ разрабатывается правительством. Надо, чтобы  он тоже появился, наверное, в ноябре, в крайнем случае в декабре. Поскольку что такое "модернизация? Это тоже техническое перевооружение. Это не просто по дефектным ведомостям сделать капремонт больницы, это надо сделать проект, на который уйдёт минимум шесть месяцев. А потом Минфин даст эти деньги в июне, а я буду ещё проект делать до декабря-ноября 2011 года, и год у нас улетит.
     Просьба: на это обратить внимание.
     Спасибо.
     Борзова О.Г. Спасибо, надеюсь Вы представите свои соображения рабочей группе.
    Уважаемые коллеги, хотела бы предоставить слово заместителю Министра здравоохранения Республики Татарстан - Гильманову Анасу Анваровичу.
     Подготовиться  Кигиму Андрею Степановичу.
     Пожалуйста.
    Гильманов А.А. Спасибо, Ольга Георгиевна!
     Действительно, в целом поддерживая законопроект, мы понимаем, что это путь развития, эволюции, а не революции. И те положения, о которых было сказано, в основном улучшают действующий закон в системе обязательного медицинского страхования.
    Сегодня я бы  хотел остановиться на нескольких концептуальных моментах, которые затрагивают всех нас - потенциальных застрахованных лиц - это та свобода выбора, которая прописана в законопроекте.
     Когда мы говорим о выборе гражданином страховой медицинской организации, мы понимаем, что есть некие программы, которые надо выбирать. Но при этом мы все знаем, что сегодня существует единая программа государственных гарантий. Соответственно, выбор страховой компании с позиции застрахованного - достаточно сложный процесс, и ожидать, что он будет именно таким свободным и человек принесёт при этом своё понимание работы страховой компании, достаточно сложно.
     И хотел бы сказать, что этот выбор будет очень длительным, потому что даже сегодня, когда ещё работодатель и орган исполнительной власти страхуют, мы не имеем 100-процентной застрахованности, она колеблется на уровне 98 процентов для нашей даже Республики.
     Процесс будет длительный, очень болезненный.
     И поэтому в первую очередь, конечно, вопрос о конкуренции страховых компаний: в чём и как.
      Мы должны, если сказали "а", продумать это и представить нашим гражданам, в чём будут конкурировать наши страховые медицинские организации.
    Выбор этот должен осуществиться до 1 ноября. Как и  выбор медицинских организаций, которые как частники придут на этот рынок. Реально это невозможно, потому что к ноябрю мы уже завершаем формирование программы государственных гарантий. Поэтому желательно, чтобы основные параметры уже к 1 июля, в крайнем случае к 1 августа были бы уже у нас - какова численность застрахованных по каждой страховой компании, чтобы комиссия могла начать предметную работу по формированию программы государственных гарантий.
     Что касается выбора медицинского учреждения, Николай Фёдорович очень правильно сказал: этот выбор - сложнейший выбор. Сегодня уже много вопросов по законопроекту: а как я буду выбирать, например, медицинское учреждение в случае острой необходимости, когда нужна экстренная медицинская помощь, скорая помощь, и должны  привезти гражданина  туда, куда он хотел бы, потому что у него есть право выбора?
     Я думаю, что нам надо ещё раз очень внимательно подумать над правом выбора медицинского учреждения: до какой степени и как. Потому что здесь должен быть очень чёткий механизм, чтобы граждане этим же страховым компаниям не предъявляли серьёзных требований.
     И третий вопрос - вопрос выбора медицинского учреждения с позиции работы частных учреждений. Мы за. У нас работает и сегодня много частных учреждений. Но при этом надо очень серьёзно просмотреть механизм балансировки в последующем программы госгарантий.  Потому что у нас сегодня программа госгарантий сбалансирована полностью, и мы понимаем, что здесь речь идёт о частных учреждениях, которые придут на рынок.  При этом с рынка уйдёт государственный и муниципальный сектор здравоохранения, который (если туда придёт много частников) нужно будет завтра оптимизировать, реструктуризировать и так далее. Это достаточно сложный процесс. Поэтому, конечно, какие-то механизмы выбора медицинских учреждений, имеющих лицензию, в частном секторе для участия в системе ОМС должны быть. И система регионального здравоохранения должна быть застрахована. Если они откажутся, через год уйдут, восстановить какие-то виды медицинской помощи в государственном, муниципальном секторе достаточно будет сложно.
     В связи с этим, конечно, вот эти три выбора, которые являются концептуально важными, в последующем (может быть, с участием и нас в том числе, если возможно) мы бы предложили обсудить.
     Спасибо.
    Борзова О.Г.  Спасибо большое.
     Анас Анварович, вообще-то, мы уже обсуждаем. Всё, что Вы говорите, ценно. Концепцию, как я поняла, Татарстан поддерживает. Правильно?
    Гильманов А.А. Да. Концепцию в целом мы поддерживаем.
    Борзова О.Г.  Благодарю Вас.
    Я хотела бы предоставить слово президенту Всероссийского союза страховщиков Кигиму Андрею Степановичу.
     Кигим А.С.  Спасибо большое.
     Уважаемые коллеги, в целом мы поддерживаем законопроект. Считаем, что проделана достаточно тяжёлая работа. Безусловно, это шаг на пути социальной защиты граждан.
     Мы хотели бы обратить внимание на несколько позиций. Первая позиция по уточнению статуса страховых медицинских организаций. На наш взгляд, это существенно, с точки зрения концепции. Почему? Потому что закон находится на стыке двух отраслей -  медицины и страхования. И здесь нужно было бы определиться с функцией посредника, которая будет возлагаться на страховые компании, так как это сняло бы часть разногласий, связанных с налогообложением. Ведь не секрет, что деньги лимитированы. И вот это уточнение статуса страховой компании как страховщика, может быть, добавить не только в статью 10, но и в статью 8 (пункт 3). Почему? Потому что это не юридико-техническое, а смысловое замечание.  Чтобы не оказалось потом, что НДС уменьшит на определённый процент сумму, которая находится в фонде, соответственно граждане пострадают, и, может быть, политическая задача будет чуть-чуть даже дискредитирована.
     Безусловно, мы считаем, необходимо обратить внимание на понятийный аппарат. Предлагаем чуть больше внимания уделить страховому случаю и страховому риску, высокотехнологичной медицинской помощи и такому вопросу, как премиальное поощрение, потому что это сразу должно быть учтено в тарифе.  Это не может носить характер произвольный, это тоже должно быть тарифицировано. Если это не прописано изначально в законе, соответственно на уровне концепции, то потом гораздо сложнее к этому возвращаться.
     Что касается распределения функций между фондом, территориальными фондами и страховщиками, мы считаем, что большой плюс, что фонд получает федеральный статус страховщика. То есть, государство показывает позицию, кто является контрагентом. Но мы хотим сказать, что необходимо было бы тогда определиться и в части равенства статусов по выполнению функций между территориальными фондами и страховыми медицинскими организациями, потому что нужно определиться с расходами на ведение дел и с дублированием функций. Господин Зеленский сказал, что возникнет необходимость со стороны территориальных фондов контролировать отчетность страховых компаний, Но тогда нужно предусмотреть, чтобы и территориальные фонды не выполняли такие же функции, как и страховые медицинские организации. Тогда мы бы улучшили контроль, избежали дублирования.
     И еще для нас существенный вопрос, лимит ответственности. Страховые компании готовы платить, но если страховщик ФОМС, то, соответственно, лимит ответственности у страховой компании не в размере собственных средств, а в размере перечисленных средств фонда.
     И, наконец, по некоторым вопросам концептуальным, которые уже другие докладчики озвучивали, но мне хотелось бы обратить внимание на это. Вневедомственная экспертиза объемов и сроков оказания медицинской помощи. Статья 27 предусматривает, что страховая компания даёт заключение. Разработчики не должны здесь ошибиться, мы готовы помочь и с нормативными документами, и с определением тех, кто является экспертом. Потому что, к сожалению, мы с вами знаем, что иногда в бизнесе люди, не имеющие чёткой правовой базы, могут клиента футболить по полгода. Хотелось бы, чтобы страховые компании не попали в зону критики и правительство или Минздрав выпустило нормативный документ,  в соответствии с которым не было бы лазейки ни для одного из участников трактовать ту или иную медицинскую помощь.
     Контроль и качество оказания медицинской помощи страховщики готовы осуществлять. И мы считаем, что, может быть, следующий шаг: рассмотреть систему тарификации по медицинским учреждениям с учетом отчетности, которую страховые компании будут представлять в территориальные фонды. Так как качество обслуживания зависит от того, как потом страховые компании проверяют, выставлен ли регресс и кто пострадал, то, наверное, коэффициент штрафов и, наоборот, коэффициент скидок для лечебных учреждений - это тоже определенный элемент конкуренции, который бы позволил показать, кто в рамках этого прогрессивного федерального закона соответствует качеству клиентского обслуживания  и  стал бы определенным рыночным механизмам. Спасибо большое.
     Борзова О.Г,. Спасибо большое за конструктивные предложения. Мы их рассмотрим.
     Хотела бы предоставить слово исполнительному директору территориального Фонда ОМС Санкт-Петербурга Колабутину Валерию Михайловичу.
     Колабутин В.М. Спасибо. Уважаемая Ольга Георгиевна, уважаемые коллеги!
    В Санкт-Петербурге проект федерального закона прошёл широкое обсуждение и в органах исполнительной власти, и в комиссиях законодательного собрания. Наши предложения по внесению изменений, дополнений в законопроект были направлены в комитет Государственной Думы, в федеральный Фонд обязательного медицинского страхования.
     И наше мнение однозначно, закон "Об обязательном медицинском страховании" своевременен, абсолютно необходим и позволит решить многие серьёзные и реальные проблемы, которые стоят сегодня перед нами.
     Всё-таки чтобы не повторяться, я начну, наверное, с такого непопулярного предложения. Норма закона предусматривает ограничение на ведение дел  страховой медицинской организацией в объеме не более полутора процентов. Понятное требование. Известно, что достаточно много регионов всё-таки, скажем, оценивают роль страховой компании в системе ОМС как невысокую. И, может быть, основным источником экономии средств всегда видят снижение содержания страховщика. Мы считаем, что эта позиция неверная, и что залог развития системы обязательного медицинского страхования в качественном усилении роли страховых медицинских организаций в её деятельности. Мы в Петербурге стараемся идти именно по этому пути. И целый ряд крупных городских проектов здравоохранения реализуется с активнейшим участием страховых медицинских организаций. Я могу, например, назвать такие проекты, как создание в Санкт-Петербурге системы управления качеством медицинской помощи. Ответственно хочу сказать, что страховщики не меньшую роль сыграли, чем органы исполнительной власти в развитии этой системы. Я могу назвать такие и в других регионах применяемые способы взаимодействия с застрахованными гражданами, как открытие в крупных медицинских учреждениях пунктов страховых представителей для консультирования и оказания оперативной поддержки гражданам.
     Сейчас на уровне Санкт-Петербурга реализуется проект создания центров записи граждан на приём по телефону, крайне сложный и технически организационный, но крайне необходимый нам. Всё это делается при активнейшем участии страховщиков. Очень большую роль страховщики играют в информировании населения. Поэтому я считаю, что нам нужно усиливать ответственность страховщиков. Могу сказать о нашем опыте. При введении страховщиков в эти проекты, естественно, возникал вопрос, а на какие финансы они это всё будут делать. И правление фонда как уполномоченный орган дважды принимало решение об увеличении средств на ведение дела страховых медицинских организаций. И это давало очень хороший эффект. Ограничивая процент на ведение дела, мы тем самым демонстрируем, что наши требования к страховщику ограничены. Мне кажется, что это не в духе концепции закона. Поэтому наше предложение -  сохранить за регионами право определять уровень процента на ведение дела страховщиков и не устанавливать здесь верхние границы.
     Очень коротко хотел бы добавить по поводу полного тарифа. Это, безусловно, ключевое положение закона, крайне нам нужное, крайне важное, но, как уже говорили предыдущие, действительно абсолютно очевидно, что это и самое сложное положение, и неминуемо у нас возникнут определённые неравенства среди медицинских учреждений. Это связано и с коммунальными расходами, и с целым рядом других вопросов.
     Поэтому абсолютно необходимо предусмотреть определённые механизмы выравнивания. Например, дать возможность собственнику, то есть государству, субсидировать отдельные медицинские учреждения, у которых, например, объективно повышенные коммунальные расходы или им требуются инвестиции дополнительные, по своему решению, И вторая возможность - расширить функции нормированного страхового запаса территориальных фондов и в комиссионном порядке разрешить использовать их также на оказание финансовой помощи отдельным медицинским организациям. И я бы вот поддержал предложение, которое один из выступающих от Счётной палаты выдвинул, по поводу включения в систему отдельных категорий граждан. Коллеги, дело в том, что если раньше мы могли контролировать, к какой категории населения относится гражданин, через договора страхования, через подпись руководителя предприятия, то теперь этой возможности у нас не будет, и мы просто с вами не сможем отследить, является ли гражданин военнослужащим или работником Министерства внутренних дел, или Министерства чрезвычайных ситуаций. Возникнет такая непростая правовая коллизия. Поэтому действительно было бы замечательным социальным шагом вперёд разрешить этим отдельным категориям граждан пользоваться услугами системы обязательного медицинского страхования за счёт, например, дополнительных платежей федерального бюджета.
     И в заключение я бы хотел поблагодарить разработчиков законопроекта за сохранение  самостоятельности территориальных фондов ОМС. На сегодняшний день нам это представляется крайне важным и позволяет сохранить те горизонтальные связи, финансовые, организационные, которые у нас сложились с губернаторами, с органами управления здравоохранением. Я считаю, что это залог стабильности системы. Спасибо.
    Борзова О.Г. Спасибо, уважаемый Валерий Михайлович!
    Уважаемые коллеги, хочу предоставить слово проректору Государственного Университета Высшая школа экономики Сергею Владимировичу Шишкину.
     Шишкин С.В. Уважаемые коллеги! Недостатки существующей системы обязательного медицинского страхования для всех нас были очевидны практически уже сразу после её введения. В 1996 году в Государственной Думе рассматривались два законопроекта о внесении изменений в действующий закон о медицинском страховании. Потом в правительстве разрабатывался целый ряд законопроектов, которые не доходили до стадии практического принятия. И камнем преткновения был главный, ключевой вопрос - как обеспечить стабильность и определённость поступления средств в качестве взносов за неработающее население, поступления в объёме, необходимом для оказания медицинской помощи, предусмотренной программой ОМС для граждан нашей страны.
     Инструменты могли быть разными. Консенсуса не получалось. В обсуждаемом законопроекте, наконец, достигнут политический (я надеюсь, что достигнут) консенсус. Законопроект чётко определяет требования к размеру взноса, порядку их уплаты. Это ключевая концептуальная позиция законопроекта, которая заслуживает, бесспорно, поддержки. Потому что она позволяет стабилизировать финансовое обеспечение системы ОМС и перейти к одноканальному финансированию, о чём давно мы говорили. Наконец, забрезжил свет в конце тоннеля.
     Очень важно также, что этот законопроект предусматривает повышение финансовой ответственности страховщиков за результаты работы системы  ОМС. Об этом уже говорилось, не буду повторяться. Мы поддерживаем движение в этом направлении.
    Очень важно, что законопроект сохраняет децентрализованную модель фондов обязательного медицинского страхования. Вы знаете, что обсуждались варианты централизации фондов. Высшая школа экономики последовательно с самого начала выступала против такой модели, поскольку она бы создавала серьезные риски снижения ответственности субъектов Федерации за состояние регионального здравоохранения. Вариант децентрализованной модели с усилением управляемости системы фондов ОМС, который предусмотрен этим законопроектом, нам кажется вполне сбалансированным в отношении прав и ответственности центра и регионов.
     Коллеги, мы знаем, что продолжение достоинств без меры порождает недостатки. Определенные достоинства проекта действительно порождают, не будучи ограничены в известных рамках, некоторые риски. Прежде всего, это связано с выбором медицинской организации. Это безусловный плюс законопроекта, в целом от выбора ни в коем случае не надо отказываться, это увеличение доступности, это всё очевидно. Но ведь моё право на выбор медицинской организации не должно ограничивать право других граждан на получение качественной и необходимой медицинской помощи. Если у нас жители областного центра будут с лёгкими заболеваниями идти в областную клинику и требовать, чтобы их туда госпитализировали с аппендицитом и вообще для терапевтического лечения, ссылаясь на нормы законопроекта, они будут действовать в интересах своих прав. Но они одновременно будут ограничивать право жителей сельских районов на получение более сложной медицинской помощи в этой же клинике. Поэтому мы считаем всё-таки, что сохраняя это право, порядок реализации этого права должен быть определён, установлен правительством, это должно быть зафиксировано в законопроекте.
    То же самое с принципом оплаты медицинской помощи, которую страховщики оплачивают медицинским учреждениям. Сейчас законопроект, как бы ориентируя на повышение доступности, фактически гарантирует, что весь объём медицинской помощи, которую медицинское учреждение оказало застрахованным лицам, если экспертиза качества подтвердила, что это качественная медицинская помощь, страховая организация обязана оплатить. Вроде бы всё хорошо. Но если опять нет никаких рамок, то это тоже создаёт предпосылки для необоснованного наращивания объёмов медицинской помощи, прежде всего стационарной. Нам кажется, что здесь нужно усилить роль комиссии, которая предусмотрена, которая определяет планируемые объёмы медицинской помощи, и предоставить право комиссии принимать решения о том, в каких размерах и в каких объёмах оплачивается превышение запланированной помощи конкретным медицинским организациям. Иначе может раскрутиться спираль, что было бы тоже плохо.
    Функции страховых медицинских организаций. Мы считаем, что их надо бы усилить, включить сюда информирование застрахованных о возможностях выбора, это как раз задачи медицинских организаций. И участие в организации оказания медицинской помощи. Потому что, если этого не сделать, если оставить функции так, как они прописаны сейчас, трудно будет ответить на законный вопрос: а зачем они тогда вообще нужны?
     И последнее из концептуальных замечаний. Сейчас законопроект фактически предоставляет право получения медицинской помощи в системе ОМС неработающим иностранным гражданам и лицам без гражданства (зарегистрированным), без какой-либо уплаты денег. Видимо, это просто, возможно, техническая ошибка, возможно, нет. Но нам кажется, что такое право должно быть обязательно обусловлено уплатой за них взноса в виде единой суммы. Спасибо.
          Борзова О.Г. Сергей Владимирович, спасибо большое. Действительно, есть вопросы, которые требуют обсуждения. Будем рады получить от Вас предложения в рабочую группу. Между первым и вторым чтением будем рассматривать.
     Уважаемые коллеги, хочу предоставить слово исполнительному директору Калужского территориального Фонда обязательного медицинского страхования Степанову Сергею Владимировичу.
    Степанов С.В. Уважаемая Ольга Георгиевна, уважаемые депутаты, уважаемые коллеги!
     Спасибо за предоставленное слово. В общем-то, прозвучало уже, наверное, достаточно много по всем вопросам мнений и комментариев, которые мы поддерживаем. Поэтому я буду достаточно краток, но в то же время позволю себе всё-таки выразить одно сомнение даже не по закону, потому что к закону, в общем-то, претензий нет.
          Новое в законе - это финансовое наполнение плюс модернизация. Без сомнения, финансовое наполнение налицо. Модернизации здравоохранения пока не видно.  Но дело в том, что мы на территориях, наверное, этой модернизации здравоохранения ждём достаточно напряжённо и уже давно, поскольку то, что сегодня у нас существует, не обеспечивает решения тех задач,  которые стоят перед нами.
     Это улучшение оказания медицинской помощи населению за счёт тех лечебных учреждений, которые у нас сейчас имеются. Но достаточно большое количество лечебных учреждений, в которых современной качественной медицинской помощи оказываться не может. Имеются в виду маленькие по населению районы. Соответственно, маленькие больницы. И, соответственно, напрашивается, что больницы должны быть более крупными, обслуживать более крупное население. Значит, межрайонные больницы. Выходим на это. И вот где-то здесь начинает появляться сомнение, а не покрасим ли мы всё, что у нас есть, вставим пластиковые окна, на этом деньги израсходуем, и всё. Поэтому такое пожелание, чтобы при принятии подзаконных актов всё-таки модернизация здравоохранения звучала.
     И также сразу ответ на вопрос. Николай Фёдорович очень правильно говорит. Полный тариф: хорошо или плохо? Конечно, хорошо. А попытки поддержать кого-то на плаву - это часто поддержка лечебных учреждений, в которых лечиться-то нельзя. Поэтому здесь, наверное, тоже надо посмотреть с этих позиций.
          Что касается Калужской области. Законопроект мы обсуждали, конечно, поддерживаем, без сомнения. Поправку мы вносили конкретную одну - это выбор, вернее, заявительный характер участия  в системе ОМС. До ноября месяца, конечно, это очень долго, потому что мы уже в сентябре формируем бюджеты. В правительстве в сентябре рассматриваем, к 15 ноября передаём в законодательные собрания. Поэтому в ноябре уже будет поздно.
     Спасибо за внимание.
     Борзова О.Г.. Сергей Владимирович, спасибо вам большое.
    И хотела предоставить слово Дмитрию Юрьевичу Кузнецову, генеральному директору Межрегионального союза медицинских страховщиков.
    Кузнецов Д.Ю.  Большое спасибо за возможность высказать мнение Межрегионального союза медицинских страховщиков, который является составной частью Всероссийского союза страховщиков.
     Мы полностью поддерживаем те предложения и замечания, которые были уже высказаны Андреем Степановичем Кигимом  Хотели бы отметить, что, стоит обратить внимание даже сейчас, на уровне концептуального обсуждения, на некоторые проблемы, содержащиеся в тексте законопроекта, которые могут быть с осуждением восприняты приняты антимонопольными органами. Это касается, в частности, распределения застрахованных граждан между рядом страховщиков.
    Плюс ко всему хотелось бы отметить, что являясь объединением практических страховщиков, занимающихся медицинским страхованием на всей территории Российской Федерации, мы были бы рады участвовать в подготовке документов по коррекции данного закона ко второму чтению. У нас уже закончила работу группа, которая готовит некоторые предложения с постатейным анализом.
    Полагаем, что с учётом выстраивания новой системы взаимодействия федерального фонда и страховых медицинских организаций, наверное, было бы целесообразно и ряд подзаконных, и иных нормативных документов разрабатывать совместно. Мы готовы в этом участвовать и всецело стремиться к тому, чтобы система работала действительно не декларативно, а на практике осуществлялись все те идеи, которые были заложены авторами законопроекта.
    Спасибо.
     Борзова О.Г. Спасибо большое, Дмитрий Юрьевич!
    Уважаемые коллеги, предоставляю слово председателю профсоюза работников здравоохранения Российской Федерации  Кузьменко Михаилу Михайловичу.
    Кузьменко М.М. Уважаемая Ольга Георгиевна, я постараюсь очень коротко, я оставлю вам всё то, что разработано. Но то, что о хорошем здесь сказали много - это действительно хорошее,  воспринимается закон как шаг вперёд.
     Но вместе с тем хотелось сегодня сказать, что, на наш взгляд, здесь не отражено.
     Ещё на стадии обсуждения закона 83 об изменении правового положения учреждений здравоохранения уже звучал вопрос, что тот закон, не совсем вписывается в рамки ОМС.
     И на сегодняшний день опять возникают проблемы. Пусть это мелочь, но назову. Просто такое впечатление, что эти два закона разными людьми готовились. Потому что у нас есть программа государственных гарантий, там идёт государственный заказ.
     Что это такое, одно и то же или не одно и то же? Как субсидии сюда вносятся?
     То есть здесь целый порядок вопросов, которые я вам задам, потому что это проблемы, которые надо как-то разрешить.
     Следующий вопрос. Очень хорошо, наверное, что замахнулись и на страхование скорой помощи, но вопрос тоже есть, страхование скорых" - дорогостоящее.
               В стандартах медицинской помощи определено лекарственное обеспечение. Почему бы в принципиальном плане не поставить вопрос - пусть не на этом этапе, на каком-то другом - о лекарственном страховании?
    Многие специалисты, в том числе и зарубежные, высказываются в софинансирования. Потому что только софинансирование  прибавит ответственности  самому человеку, и, может быть, как-то предотвратит и вопросы коррумпированности, так кА человек будет знать,  что он и сам  платит. Тем более первый шаг здесь сделан вами - вы уже говорите, что софинансирование государства через федеральный фонд для пенсионеров, которые могут распоряжаться этими деньгами. Но, наверное, принципиально надо думать, наверное, как перспективное развитие этого.
     Дальше. Вопрос, который, наверное, тоже всех волнует, требует уточнения позиции об объёме территориальной программы.  Потому что здесь опять получается: богатый регион - будет богатая территориальная программа, бедный регион - бедная.  То есть, фактически население остаётся заложником чисто финансовых вопросов. И как определить объёмы территориальных программ, чтобы никто не страдал, к сожалению, здесь мы просто не увидели.
     Дальше вопрос, наверное, тоже для многих принципиальный. Нельзя согласиться, что проектом в принципе не предусматривается индексация основных параметров (это оказание медицинской помощи и лекарственной), потому что постоянно идёт рост цен и зарплаты. Если зарплату для медиков фактически федеральным законом 83 исключили из индексаций, кроме казённых учреждений, каков же механизм индексации заработной платы будет в данной системе? Она не прописана нигде. Она уходит из Кодекса законов о труде, и она нигде дальше не вставляется. А как будете вы дальше действовать?
     Вопросы охраны труда. Куда их включать? Вопросы повышения квалификации. Куда их включать? В тариф или куда? То есть целый ряд вопросов, который, в общем-то, вызывает очень большие сомнения.   
     И я хотел бы просто попросить, чтобы в этом законе как-то определили и в территориальных фондах представителей застрахованного. То есть это профсоюзы. Потому что, если в Федеральном фонде есть комитеты профсоюза, есть советы профсоюза, то в территориальных фондах они не прослеживаются. А это, в общем-то, тарифы,  а  это заработная плата, а  это те вещи, которые, в общем-то, необходимы.
     Всё подробно я вам передам. То, что можно посмотреть, целесообразно или нет, я вам передам в письменном виде.
     Борзова О.Г. Спасибо большое.
     Михаил Михайлович, я тоже не могу задерживать внимание, но не могу не вступить и не сказать несколько слов. Сама идеология, концепция закона - это тариф и больной. И лечебное учреждение зарабатывает себе, в том числе и на заработную плату. О каких мы с вами можем в данном случае говорить субсидиях? Давайте хорошо поработаем над законом. Мы с удовольствием вас возьмём к себе в рабочую группу.
    Вместе с тем закон направлен на модернизацию. Даёт 136 миллиардов (даст в своё время) на увеличение стоимости охвата стандарта диагностического и стандарта лечения, включающего в себя заработную плату.
     Кроме того, мы говорим в законе о необходимости введения минимального тарифа на страхование неработающего населения. Мы впервые заставляем субъекты Российской Федерации не мудрить и не лукавить, а оплачивать неработающее население так, как требует того закон.
     Кузьменко М.М. Ольга Георгиевна, извините, я одно слово просто добавлю. Если вы говорите "давайте зарабатывать", тогда давайте, если стандарт медицинской помощи есть, стандарты качества и так далее. А где стандарты оплаты труда? Вы даёте заказ, и вы должны чётко говорить о стандартах. Это же не рубль. Сколько это стоит?
     Борзова О.Г. Михаил Михайлович, приходите к нам. Будем беседовать.
    Я хотела бы предоставить депутату Государственной Думы, члену Комитета по финансовому рынку Онищенко Ольге Владимировне.
     Онищенко О.В.  Спасибо, Ольга Георгиевна.
     Я сразу сделаю оговорку, что я не озвучиваю позицию Комитета по финансовому рынку, данный законопроект будет рассмотрен только завтра на заседании комитета.
     Я скорее выражаю мнение страхового сообщества, поскольку представляю подкомитет по законодательству о страховании. Поэтому мне хотелось бы рассмотреть данный законопроект на предмет реализации в нём именно страховых принципов, поскольку полагаю, что модернизация структуры управления системой обязательного медицинского страхования и повышение её финансовой устойчивости во многом будет зависеть и от создания механизма оптимизации расходов средств системы. И основана она должна быть на распределении рисков и ответственности между её участниками.
     В частности, я говорю о том, что страховые организации должны нести ответственность за те страховые риски, которые они должны гарантировать, обязаны гарантировать. Речь идёт об организации предоставления качественной медицинской помощи и её своевременной оплаты. То есть, именно они должны быть в первую очередь заинтересованы в защите прав застрахованных.
     В связи с этим логично было бы внести в законопроект ряд замечаний. Во-первых, в законодательство об обязательном медицинском страховании Российской Федерации должен быть включен закон "Об организации страхового дела в Российской Федерации". Это раз.
    Во-вторых, в законопроекте, наверное, следует указать, что страховщиками являются страховые медицинские организации. Потому что именно страховые медицинские организации осуществляют обязательное медицинское страхование. А Фонд обязательного медицинского страхования  реализует государственную политику в этой сфере. В противном случае страховые медицинские компании могут рассматриваться как посредники, и при таком подходе у страховых медицинских организаций не возникает экономических интересов в защите качества лечения и, следовательно, интересов застрахованных.
    Кроме того, логично было бы функции и ответственность всех участников системы обязательного медицинского страхования чётко разграничить и определить. В законопроекте иногда смешивается ответственность медицинских организаций и страховых медицинских организаций. Например, в пунктах 8, 9 статьи 12 застрахованное лицо имеет право требовать возмещения ущерба как со страховой и медицинской организации, так и с медицинской страховой организации. Поэтому полагаем, что необходимо в законопроекте чётко разграничить ответственность. Страховая организация должна отвечать за организацию предоставления медицинской помощи, медицинская организация именно за сам процесс, за оказание медицинской помощи.
     Спасибо.
    Борзова О.Г. Спасибо большое. Просит слова руководитель проекта партии Единая Россия Качество жизни , депутат Государственной Думы Мищенко Максим Николаевич. Пожалуйста.
     Мищенко М.Н. Спасибо большое.
     Не случайно в шапке закона депутаты, которые его вносят, все принадлежат одной партии, партии "Единая Россия". Дело в том, что этот закон принимается в рамках проекта, который называется "Качество жизни, здоровья", партийного проекта, который родился после выступления в Государственной Думе лидера нашей партии, Председателя Правительства Российской Федерации Владимира Владимировича Путина.
     Помимо этого, я смею заметить, есть ещё два других закона. Но я думаю, что с ними можно ознакомиться в рабочем порядке.
    На что я бы хотел обратить внимание? При реализации этого проекта активную роль будут играть региональные отделения партии. Уже сейчас в каждом регионе появился свой координатор этого проекта. И я бы очень хотел, чтобы, тут я смотрю, есть представители территориальных фондов обязательного медицинского страхования, профсоюзов, страховых сообществ, чтобы было тесное взаимодействие этих институтов с партией, с этим координатором. Чтобы как можно более широкие слои нашего общества вошли в координационные советы, которые будут создаваться при региональных отделениях для того, чтобы более качественно реализовать этот проект.
     Информацию всю о том, кто является председателем, координатором этого проекта в регионе, можно получить в региональном отделении. Спасибо.
     Борзова О.Г. Благодарю вас, спасибо большое!
    Уважаемые коллеги, я хотела бы предоставить слово исполнительному директору Краснодарского территориального фонда обязательного медицинского страхования Старченко Наталье Николаевне.
    Старченко Н.Н. Большое спасибо.
    Уважаемая Ольга Георгиевна! Уважаемые коллеги! Я буду очень коротко.
    Органы законодательной и исполнительной власти Краснодарского края изучили очень внимательно закон и полностью его поддерживают. Безусловно, он очень актуален, и мы его давно ждали.
     Но хотелось бы остановиться на роли территориальных фондов. Здесь прозвучали слова о дублировании функций территориальных фондов и страховых компаний. Я хотела сделать бы акцент, что страховая компания отвечает только за тех застрахованных, которых она застраховала, а территориальный фонд обязательного медицинского страхования отвечает за реализацию территориальной программы ОМС в субъекте Российской Федерации. Поэтому говорить о дублировании не совсем корректно.
    Для нас как субъекта, куда ездят отдыхать, очень важен единый регистр всех застрахованных в Российской Федерации. Зачастую мы, когда едем отдыхать, мы едем отдыхать, а не болеть, поэтому полис обязательного медицинского страхования мы забываем дома. И когда приезжаем, и случается какой-то страховой случай, начинаются проблемы в поликлиниках, стационарах.  Они связаны с тем, что лечебное учреждение пытается выяснить статус, застрахован человек или нет. Если будет единая база застрахованных, этот вопрос отпадёт, и поэтому отказ от оказания медицинской помощи в лечебных учреждениях уже не будет в таком объёме, и взаимоотношения между территориальными фондами, межтерриториальные расчёты, безусловно, ускорятся.
     Останавливались на тарифах, по которым будут оплачивать медицинскую помощь. Тарифы на оплату медицинской помощи рассчитываются в соответствии с методикой расчёта и всеми утверждёнными нормативными документами. Иными словами, если будет меняться заработная плата, будут пересчитываться и тарифы. Этот механизм на территориях отработан, и при увеличении заработной платы делается пересчёт, собирается тарифная комиссия, утверждаются новые тарифы, и тогда интересы медицинских работников не ущемляются.
     И в заключение я хотела сказать, что касается единого регистра застрахованных, у нас субъектом наших взаимоотношений стало управление записи актов гражданского состояния. Поэтому предлагаю во втором чтении рассмотреть добавление в пункт четвёртый статьи 39-й, включить ещё управление записи актов гражданского состояния и его отделы. Большое спасибо, у меня всё.
    Борзова О.Г. Я так поняла, Наталья Николаевна, вы, резюмируя своё выступление, ответили на вопросы, которые были у предыдущих. Спасибо большое.
    Российский союз промышленников и предпринимателей, исполнительный вице-президент, управляющий директор по взаимодействию с региональными отраслевыми объединениями Виктор Михайлович Черепов. Пожалуйста, Виктор Михайлович.
    Черепов В.М. Спасибо, Ольга Георгиевна.
     Я хочу проинформировать уважаемых коллег, что вчера в РСПП состоялось совещание с участием представителей трёх комитетов РСПП и двух комитетов Торгово-промышленной палаты Российской Федерации, с участием представителей "ОПОРЫ РОССИИ", представителя Российской академии медицинских наук, страховщиков, руководителей органов учреждений здравоохранения с мест. Практически многие из здесь присутствующих, тоже присутствовали и у нас.
     И я благодарю за сегодняшнее приглашение, может быть, даже несколько запоздалое, но просил бы не забывать, что есть сторона работодателя, который является плательщиком взносов. И не замечать эту сторону просто как-то неудобно.
    Поэтому сегодня вечером мы направим как концептуальные предложения, так и постатейные в Комитет Государственной Думы по охране здоровья.
    И одновременно направим их и в Правительство Российской Федерации, и, как мы сегодня с Андреем Владимировичем договорились, и в Федеральный Фонд обязательного медицинского страхования.
    Хочу сказать, что тональность выступления и вчера была конструктивной. Но вывод, я хочу сразу предупредить, что в таком виде в первом чтении закон рассматривать нельзя. И такое заключение вчерашнее комитета сделали, я просто информирую. Поэтому предложения направим, готовы сотрудничать, рассматривать и продолжать сотрудничать. Спасибо.
    Борзова О.Г.  Спасибо большое, предложения ещё не поступали, будем надеяться, что они поступят. Я хочу предоставить слово заместителю председателя Комитета по охране здоровья, депутату Государственной Думы Чухраёву Александру Михайловичу.
    Чухраёв А.М.  Спасибо большое, уважаемые коллеги, уважаемая Ольга Георгиевна.
    Я хочу напомнить, что при обсуждении вспомнились многие вопросы, которые не имеют отношения к данному закону. Закон звучит как закон "Об обязательном медицинском страховании". А мы здесь говорим и о добровольном, и об обязательном.
    Спасибо большое всем тем, кто высказал замечания, действительно есть вопросы, они обсуждаются. Конечно, мы не должны допустить, чтобы человек с насморком пойдёт лечиться в институт к Чазову или в нейрохирургию. Такого не будет и такое предусматривается.
    Тем не менее, абсолютно правильно звучит тревога, и мы как авторы этого закона, и Министерство здравоохранения и социального развития, и территории должны помнить, что медицинская помощь - это не только стационарная медицинская помощь.
    А вот тон сегодняшних выступлений удивительно различается. Или мы с вами лицемерим и наши такие хлёсткие заявления ориентированы на людей несведущих, фактически  потребителей услуг в средствах массовой информации.
    Ну, и наши коллеги из РСПП тоже должны помнить, что мы участники одного процесса. Вы платите, но в тоже время, покупаете наши услуги. И на 2 процента вылечить больного нельзя при возросших потребностях. Поэтому мы нашли, кажется, приемлемый вариант, выйдя на цифру 5,1 процента. Сегодня, мне кажется, при той ситуации, в которой находится медицина и вообще вся система здравоохранения, наверное, это не лучший, но оптимальный и достойный вариант.
    Борзова О.Г. Спасибо, Александр Михайлович, акценты очень правильно и верно расставлены, спасибо большое.
     Я хотела бы предоставить слово заместителю министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации, статс-секретарю Воронину Юрию Викторовичу.
     Пожалуйста.
     Воронин Ю.В. Спасибо, уважаемая Ольга Георгиевна.
     Я, уважаемые коллеги, далек от того, чтобы связывать тот конструктивный и доброжелательный тон обсуждения, какой сегодня имел место в ходе этого "круглого стола" с лицемерием, я всё-таки думаю, исхожу из презумпции того, что все коллеги, которые участвовали в этом процессе, искренни, выражают действительно свои взгляды на закон, который мы совместными усилиями должны во благо нашего народа сделать. Я в этом полностью убеждён.
     Поэтому дискуссия мне крайне понравилась. Она была не только конструктивна, она была очень профессиональна, она была конкретна.  Высказаны интересные замечания, соображения, затронут целый ряд концептуальных вопросов, которые могут быть предметом для обсуждения и дискуссии. Но в целом, насколько я понял, подавляющее большинство, практически все участники, за исключением РСПП, считают возможным принятие этого закона в первом чтении. Его дальнейшую доработку, в  целях отработки и совершенствования детализации отдельных положений и механизмов для того, чтобы намерения законодателя были более понятны и могли быть реализованы правоприменителями без неоднозначности понимания. Мы все в этом заинтересованы и думаю, что будем к этой цели двигаться совместными усилиями.
     Тем не менее, я не ставил бы своей задачей отвечать на все вопросы, на все проблемы, которые были поставлены, это и неправильно. И думаю, что у нас будет возможность найти ответы в рамках созданной комитетом  рабочей группы - а это специальный формат, который используется по наиболее важным социально значимым законам. Возможно, нам удастся до заседания комитетов уже перед вторым чтением обсудить поправки в рабочей группе. Всё это детально отработать.
    Тем не менее, я хочу на наиболее затронувших меня в ходе этого обсуждения принципиальных вопросах остановиться. Я, кстати говоря, связываю отсутствие вот этих хлёстких, как господин Чухраев сказал, высказываний с тем, что в настоящее время идёт активный диалог власти с институтами гражданского общества, с социальными партнёрами. И нам удаётся в ходе этого диалога многие непонятные изначально вопросы разрешить, снять, прояснить позиции сторон и сблизиться в движении к поиску наиболее оптимальных правовых конструкций. Именно поэтому, я думаю, вы заметили, что, скажем, страховое сообщество очень конкретно (спасибо за это) предлагало вещи, которые заслуживают внимания, и мы над ними будем работать. И не возвращаться уже к тем темам, которые мы уже обсудили.
     Высказывания госпожи Онищенко мне несколько показались странными в том смысле, что, казалось бы, прошли этот этап и разобрались, что такое социальное страхование, что такое коммерческое страхование. Всё-таки у нас медицинское страхование и конституционно, и юридически вид обязательного социального страхования.
     Следовательно, закон "Об организации страхового дела" к правоотношению по этому страхованию никакого отношения не имеет. Я думаю, это очевидно, уже, коллеги, для всех. Это имеет отношение к деятельности страховых и медицинских организаций, но регулирование их деятельности - это не предмет регулирования законом "Об обязательном медицинском страховании", это разные вопросы. Страховые медицинские компании, естественно, будут действовать в соответствии с законом "Об организации страхового дела", но сам круг правоотношений, безусловно, регулируется, прежде всего, законом об основах обязательного социального страхования в Российской Федерации. И все требования, которые оттуда вытекают, достаточно очевидны. Мы бы с удовольствием, если бы это было можно, записали страховые медицинские организации страховщиком по ОМС. Нам это было бы проще с точки зрения выстраивания правового регулирования. Но мы связаны нормами закона "Об основах обязательного социального страхования", что страховщиком по обязательному социальному страхованию может быть только государственное учреждение, созданное правительством. Понятно, что это Фонд обязательного медицинского страхования, но никак не территориальный фонд и никак не страховая медицинская организация при всём нашем к ним уважении.
     Поэтому мы нашли, как нам кажется, очень оптимальную конструкцию, которая позволяет не ломать существующую систему, не менять роли в этой системе, но чётко выдерживать нормы законодательства. И давайте мы вот этот теоретический диспут не будем вести, поскольку можно время потерять и не решить массу конкретных вещей.
     Так же, как и вопрос о круге застрахованных лиц. Я тоже не буду здесь рассказывать, что система социального страхования изначально создана была для страхования наёмных работников. В этом её суть. Поэтому просто мы учитываем специфику неработающего населения.  А тут ведь вариантов могло быть два. И во многих странах мира так это и делается: неработающее население должно обеспечиваться теми муниципальными службами, на чьей территории они проживают.
     Но мы пошли по несколько иному пути. Мы тоже их включили в такое квазистрахование, но мы должны снимать ответственность за их медицинскую помощь с субъектов Российской Федерации. Эти квазивзносы уплачивают субъекты Российской Федерации. Это уже сложившаяся модель. Зачем её ломать? Её не надо ни на верхний уровень поднимать, ни отменять вообще. Сделано в этом законопроекте то, что нужно было сделать - ввести минимальное требование к платежу, чтобы не получалось так, что уплата этого взноса была бы исключительно доброй волей субъекта Российской Федерации. Вот эту тему мы будем решать жёстко и последовательно, уже реализуя те решения, которые будут приняты.
     То же относится, уважаемые коллеги,  и к военнослужащим. Я думаю, не открою для вас Америку, если скажу, что у нас военнослужащие и другие силовики, и судьи в том числе, и прокуроры, - это люди, вообще не подлежащие обязательному социальному страхованию ни по одному из социальных рисков, потому что эти люди обеспечиваются государством. И пенсии им государство выплачивает, и необходимое содержание во время болезней, и лечение обеспечивается государством. Можно, конечно, придумать такую модель, чтобы и их в страхование включить. Только я думаю, это будет не по государственному, поскольку мы гораздо больше денег потратим на административные издержки, для того чтобы обслуживать этот механизм по учёту, контролю, взиманию взносов. Государство давно пришло к тому, что обеспечивать эту категорию государевых людей гораздо проще, чем страховать, тем более, что и в мире эти люди не страхуются. Повторяю, система социального страхования - это система для наёмных работников.
     Что касается темы очень важной, тоже конституционно значимой темы, в отношении выбора, я понимаю все те опасения, которые прозвучали от разных участников дискуссии, связанные с выбором и страховой медицинской организации гражданином, и выбором врача, и выбором медицинской организации. Эти все нюансы надо решать. Но отказаться от самого права выбора мы, конечно, не можем. И доводить до абсурда мы его тоже не можем.
     Мы все понимаем, что всё-таки выбор делается для определённых устойчивых отношений в этой сфере. Понятно, что когда у человека случился приступ аппендицита, то, во-первых, он уже что-то выбрал к этому моменту - ту организацию, где он лечится, и понятно, в какую больницу его везти и кто его будет оперировать. Но если так случилось, что он до этого такого выбора не сделал, понятно, что никто от него в этом состоянии выбора требовать не будет. Отвезут, куда положено, операцию сделают и нормально всё это оплатят.
     Не надо вот эту проблему переводить в какую-то утрированную несколько плоскость. Понятно, что все механизмы рассчитаны на нормальное, естественное, стабильное, понятное применение. Экстренная помощь есть экстренная помощь. Как она оказывается по жизненным показаниям, так и будет оказываться.
     Что касается темы очень важной (я её специально хочу прояснить, чтобы тут не было каких-то заблуждений) про иностранных граждан и лиц без гражданства, которые находятся на территории Российской Федерации, здесь нужно разделять. Иностранные граждане и лица без гражданства - апатриды, которые постоянно или временно проживают на территории России, страхуются в абсолютно том же национальном режиме, как и все граждане Российской Федерации, живущие в нашей стране.
     Единственное исключение (это, кстати, стандарт Международной организации труда) представляют собой временно пребывающие иностранные граждане (апатриды) временно пребывающие на территорию России. Нигде, ни в одной стране эта категория не страхуется в системе социального страхования, потому что это люди, которые непонятно на какой срок прибыли, выполняющие кратковременные случайные работы, у них нет намерения выраженного в этой стране, где они прибывают, в том числе, и в России жить, и ни одна страна поэтому их не страхует.
     Эти люди, если они и приезжают по визе, то вопрос с их медицинской страховкой решён - они просто визу не получат, если не купят страховку на период своего пребывания.
     Что же касается тех стран, с которыми у нас нет визового режима - это страны СНГ. То вы знаете, что существует соглашение, заключённое всеми странами СНГ - об оказании бесплатной медицинской помощи и о порядке оплаты этой помощи. Сейчас данное соглашение проходит стадию ратификации. Поэтому эти темы там все будут исчерпывающим образом урегулированы, и нам тут тоже не нужно изобретать никаких абсолютно новых механизмов регулирования, которые не были бы свойственны международно-правовой практике по этим вопросам.
    Еще раз вернусь к вопросу выбора. Понятно, что выбор всегда будет ограничен какими-то естественными факторами: понятными, разумными, естественными факторами. Это то же самое, что с экономическим механизмом конкуренции, который всё уравновешивает и всё урегулирует, ставит на свои места, и здесь то же самое произойдёт. Всегда сработает естественный ограничитель.
     Во-первых, человек не поедет за тридевять земель для того, чтобы лечиться в медицинской организации, которая ему нравится.
     Во-вторых, понятно, что есть нормативы обслуживания, которые применяются к врачу. Я с удивлением на комиссии по законопроектной деятельности услышал, как  заместитель руководителя ФАСа попытался обсуждать закон и сказал: "А вот нас беспокоит, что в законе врач выбирает больного".
    Но, во-первых, это абсолютно неправильно. Он так понял этот естественный ограничитель, что врач не может всех желающих принять. К нему заявилось определённое количество людей, есть норматив, который этот врач может обслужить без ущерба для оказания медицинской помощи. И регулятором, мерилом здесь может быть только очерёдность и выстраивание этой очерёдности в зависимости от срочности, необходимости оказания медпомощи. И все эти нормальные понятные естественные регуляторы эту систему упорядочат и отрегулируют.
     Поэтому здесь, я думаю, беспокойства являются в некоторой степени утрированными, надуманными и излишними.
     Думаю, что мы конструктивно, продолжая работу под спокойным мудрым руководством Ольги Георгиевны Борзовой, найдём консенсусное решение по наиболее острым вопросам и примем действительно качественный закон, который будет устраивать всех субъектов обязательного страхования и, прежде всего, наших застрахованных лиц, наших сограждан, для которых эта система и создана.
    Спасибо.
     Борзова О.Г. Спасибо большое, Юрий Викторович, вы практически закончили.
     Позвольте мне остановиться буквально на двух моментах.
     Я хотела абсолютно всех вас поблагодарить, потому что мы совершенно открыто готовили этот "круглый стол", приглашая всех. И если кто-то своевременно мог не получить наше приглашение, это чисто технические накладки.
     Благодарна за то, что вы очень подробно и очень искренне подошли к обсуждению.
     Большинство (практически все выступающие) поддержали концепцию очень важного законопроекта.
     Вы знаете о том, что площадка нашего комитета была открыта до "круглого стола", у нас побывало множество представителей субъектов Российской Федерации. Мы очень подробно обсуждали законопроекты с нашим Правовым управлением. Мы признательны Минздравсоцразвития, которое вместе с нами работает.
     Хочу сказать, что бесспорно есть моменты, которые ставят определённые задачи по детализации и уточнению положений законопроекта. Иногда неясности возникают от непонимания, иногда от недочитания нашего законопроекта. Мы согласны их обсуждать на рабочей группе. Рабочая группа по своему составу уже утверждена. Но она открыта для того, чтобы вы тоже могли активно участвовать в ее работе.