Информационно-аналитические материалы Государственной Думы

АВ 2001г. Выпуск 27 Актуальные вопросы правового регулирования в области здравоохранения

• Титульный лист
• Содержание

ЗДРАВООХРАНЕНИЕ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
КАК КОНСТИТУЦИОННЫЙ ИНСТИТУТ

     
     Социальный характер государства Конституция Российской Федерации относит к основам конституционного строя, а статья 41 содержит правовые нормы о государственной, муниципальной и частной системах здравоохранения и государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. Эти институты представляют собой конституционные гарантии, поэтому недостаточное их развитие означало бы ослабление конституционных основ государства.
    Однако понятие единой системы здравоохранения Российской Федерации, неотъемлемыми свойствами которой являются наличие внутренней структуры, единство и внешняя обособленность, нигде в ныне действующей Конституции непосредственно не закреплено.
    В связи с этим могут возникнуть следующие вопросы: не противоречит ли Конституции использование понятия и существование единой системы здравоохранения; если существует единая система здравоохранения, то пользуется ли она конституционной защитой; если существование единой системы здравоохранения неконституционно, конституционно ли существование федерального органа исполнительной власти в области здравоохранения и обязательно ли выполнение его нормативных правовых актов.
    Непризнание конституционности существования единой системы здравоохранения в Российской Федерации лишает здравоохранение особой защиты и может привести к тому, что у федерального органа исполнительной власти и органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации не будет прямой конституционной обязанности сохранять и развивать на своих территориях систему здравоохранения как единое целое.
    Вместе с тем установление конституционности единой системы здравоохранения Российской Федерации - это установление существенных гарантий прав граждан на охрану здоровья и обеспечение повышенной правовой защиты системы здравоохранения.
    Несмотря на отсутствие прямых указаний, содержание Конституции все же дает определенные основания для того, чтобы считать единую систему здравоохранения конституционным институтом.
     Так, в подпункте "ж" пункта 1 статьи 72 Конституции к вопросам совместного ведения Российской Федерации и субъектов Российской Федерации отнесена координация вопросов здравоохранения (координация всегда осуществляется для достижения определенного единства некоторых обособленных элементов - то есть системности).
    В соответствии с пунктом 2 статьи 76 Конституции координация вопросов здравоохранения является обязанностью как федерального законодателя, так и законодателей в субъектах Российской Федерации, которые для создания единой системы здравоохранения обязаны издавать законы о координации вопросов здравоохранения и устанавливать конкретные гарантии.
    Из контекста других конституционных норм также следует необходимость существования на федеральном уровне, на уровне субъектов Российской Федерации, на уровне местного самоуправления единых систем здравоохранения, объединяющих на своих территориях соответствующие компоненты государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения.
    Исходя из пункта 1 статьи 41 Конституции, право на охрану здоровья является основным (конституционным) правом. Согласно статье 18 и пункту 2 статьи 19 Конституции, оно должно обеспечиваться органами государственной власти и органами местного самоуправления на основе организационного единства (системности) и общих целей.
     Общей конституционной целью государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения является обеспечение профилактики заболеваний и их лечения. Наличие у всех трех систем единой общей цели позволяет предположить, что их можно рассматривать в качестве подсистем единой системы здравоохранения Российской Федерации. Цель системы является основным системообразующим фактором.
    Данная цель может быть эффективно достигнута только при формировании обладающей определенным единством системы здравоохранения Российской Федерации, состоящей из трех иерархически упорядоченных уровней (подсистем) здравоохранения: федерального уровня, уровней субъекта Российской Федерации и муниципального образования.
    При этом на каждом из названных уровней должна (может) осуществляться координация соответствующих компонент всех трех систем здравоохранения - государственной, муниципальной и частной.
    Для эффективного решения этой задачи законодателю необходимо конкретизировать способы достижения указанных конституционных целей, установив: организационную структуру и компетенцию управляющей компоненты для системы здравоохранения каждого уровня; обязательность исполнения нормативных актов управляющей компоненты подсистемы более высокого уровня как для своей подсистемы здравоохранения, так и для всех подсистем здравоохранения более низкого уровня.
     В первую очередь это должно быть федеральное законодательство, которое необходимо конкретизировать в законодательстве субъектов Российской Федерации и правовых актах местного самоуправления.
    Три системы (подсистемы) здравоохранения, кроме общих целей, имеют цели специальные.
    Норма п. 1 ст. 41 Конституции, устанавливающая право граждан на получение бесплатной для них медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения, предполагает определенную общность задач государственной и муниципальной систем здравоохранения и, соответственно, обособленность обеих этих систем от третьей системы здравоохранения - частной, а также особый объем координационного взаимодействия между данными двумя системами.
    Это подтверждается в текущем законодательстве, в частности, в статье 11 закона о медицинском страховании, где устанавливаются функции (т.е. направления несвободной деятельности) этих двух систем в едином для них перечне. Вместе с тем представляется неудачным решение законодателя об избрании им в качестве нормативного правового акта, в котором закреплено это единство, закона о медицинском страховании.
    Единая цель государственной и муниципальной систем - оказание бесплатной медицинской помощи - является основой для координации деятельности этих подсистем в рамках общественной системы здравоохранения (обязательное здравоохранение) и жестко связывает с ней государственные и муниципальные учреждения.
    В основе частной системы здравоохранения лежит преимущественно частный интерес, что предполагает возмездность предоставляемых гражданам услуг.
    Возможны два варианта подхода к определению содержания конституционного института система здравоохранения : система здравоохранения - это система субъектов, осуществляющих охрану здоровья граждан; система здравоохранения - это система отношений, целью которой является охрана здоровья граждан.
При использовании первого подхода человек, то есть тот, ради кого существует система здравоохранения, оказывается фактически вне этой системы. Это противоречит содержанию норм статей 2 и 18 Конституции, в соответствии с которыми права и свободы человека признаются высшей ценностью и должны определять смысл, содержание и применение законов, деятельность законодательной и исполнительной власти, местного самоуправления и обеспечиваться правосудием.
    К сожалению, определяя содержание понятия система здравоохранения , законодатель нарушил этот принцип, и в текущем законодательстве исключил человека из системы здравоохранения.
    Из норм статей 12-14 Основ об охране здоровья следует, что законодатель рассматривает системы здравоохранения только как системы субъектов, осуществляющих охрану здоровья граждан. При этом данные субъекты проводят профилактику, диагностику, лечение заболеваний и предоставление лекарственной помощи, а не охрану здоровья как целый комплекс различных мер - политических, экономических, организационных, медицинских и прочих, а меры конституционной (повышенной) защиты данных институтов направлены на учреждения здравоохранения, а также на государственные и муниципальные органы управления здравоохранением, но не на человека (пациента).
    Построение системы здравоохранения Российской Федерации как системы отношений, прежде всего рассматривающей своей основной целью охрану здоровья человека, соответствует и смыслу конституционных норм, и тому значению, которое придается этому понятию в международной практике. Подобная система здравоохранения связывает воедино все субъекты этих отношений, включая человека (пациента), чье здоровье, собственно, и охраняется.
    При таком подходе в рамках согласованных управляющих воздействий оказывается возможным решать задачу охраны здоровья, характеризующуюся взаимозависимостью многих природных, техногенных и общественных факторов. Именно эта тесная связь между факторами, влияющими на охрану здоровья, является объективным обоснованием для системного подхода к организации здравоохранения и оправдывает использование в сфере организации здравоохранения понятия системы.
     Системы (подсистемы) здравоохранения более правильно было бы называть не системами здравоохранения, а системами органов и организаций здравоохранения. В этом случае становится логичным и деление элементов системы по формам собственности, и отсутствие пациента в данной системе, и разграничение компетенции различных органов управления здравоохранением, установленное в статьях 5-9 Основ законодательства об охране здоровья граждан.
    Представляется, что данная точка зрения на элементный состав систем здравоохранения должна быть изменена законодателем.
    С целью обеспечения большей системности здравоохранения в Российской Федерации система субъектов должна быть заменена системой отношений. Это позволит включить в систему здравоохранения отношения по формированию финансовых ресурсов и организовать более эффективную защиту прав человека, чьи права и свободы являются согласно статье 2 Конституции высшей ценностью.    
     

В.Б.Филатов, доктор медицинских наук, заведующий отделом стратегии развития системы охраны здоровья населения НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А.Семашко РАМН, Р.В.Коротких, доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А.Семашко  РАМН,
Л.С.Мельникова, кандидат медицинских наук, начальник Правового Управления Министерства здравоохранения РФ
    
1. Повышение роли правового регулирования является одним из необходимых условий проведения реформ в здравоохранении. Это определяется сущностью самого процесса правового регулирования, носящего обязательный характер для всех участвующих в правоотношениях сторон.
2. Среди актуальных проблем правового регулирования особую значимость имеет проблема концептуального обоснования развития законодательства. Формирование представлений о системе связанных между собой и вытекающих один из другого взглядов на правовое обеспечение деятельности системы здравоохранения важно для более эффективного использования правовых механизмов, разработки структуры законов, практики их применения.
3. В концептуальных представлениях развития правового регулирования в области здравоохранения мы выделяем подходы, направленные на обеспечение индивидуальных прав человека, относящихся к его жизни и здоровью, и обеспечение социальных прав, связанных с политикой здравоохранения.
4. Исходной посылкой для рассмотрения индивидуальных прав является признание жизни человека как основной ценности, что является исторически основополагающим принципом в истории медицины, русской религиозной философии, международных декларациях по правам человека и гражданина.
5. Развитие либерально-демократических идей, направленных на расширение прав и свобод личности, привело к признанию права человека самому распоряжаться своей жизнью, соотносить ценность жизни и ее качество. В российском законодательстве по охране здоровья населения это нашло отражение прежде всего в правовых нормах информированного согласия пациента на медицинское вмешательство или отказе от него.
6. Выраженная этическая противоречивость этого права в отношении к самоценности жизни является правовой реальностью современной жизни, требующей их соотнесенности с позиций человеческой жизни и человеческого духа. Разрешение этого противоречия вряд ли возможно полностью, но движение в этом направлении стимулирует большее соответствие правовых и этических норм медицинской деятельности, что крайне необходимо для сохранения гуманистической сущности медицины.
7. Другой противоречивой реальностью, требующей внимания законодателей и всех членов общества, является несбалансированное соотношение между индивидуальной свободой убеждений, все большей возможностью выбора и обязанностями каждого конкретного человека перед обществом. Для законодательства демократических государств эта проблема является одной из актуальных. Ее решение имеет свои сложности, так как затрагивает такие трудно регулируемые правом вопросы, как образ жизни, поведение человека. В зарубежных странах все большее внимание уделяется не только ограничительным правовым нормам, но и нормам, стимулирующим заботу человека о своем здоровье, повышающим его личную ответственность за свою жизнь и здоровье.
8. Обеспечение права человека на жизнь и здоровье связано с общественным устройством, состоянием здоровья населения, проводимой в стране политикой здравоохранения. В современных неблагоприятных условиях жизни для значительной части населения нашей страны актуальной остается проблема как социальной политики в целом в обществе, так и политики здравоохранения. Сложившееся неблагополучное положение с состоянием здоровья населения дает основание для формулирования оценочного подхода к социальной политике государства, где основным индикатором является здоровье населения.
9. Политика здравоохранения расценивается во многих европейских странах (Норвегия, Германия, Франция и др.) как образ действий, своего рода методология, с помощью которой можно обеспечить достижение основных функций системы. Направленность деятельности здравоохранения в конечном итоге на улучшение показателей состояния здоровья населения при всем учете других составляющих факторов объективно определяет необходимость социально ориентированной политики здравоохранения и его правового регулирования.
    10. Правовые реформы в здравоохранении  современного периода должны быть ориентированы на показатели здоровья населения и факторы, его определяющие. Это положение как важнейшее в концепции законодательства в области здравоохранения справедливо, на наш взгляд, для законодательства федерального уровня и уровня субъектов Российской Федерации.
    11. Концептуальные подходы к разработке конкретных законов, их структуре, содержанию должны быть связаны с теми представлениями о влиянии различных факторов на здоровье населения, которые сложились в современной науке. Наряду с правовым обеспечением охраны окружающей среды, возможных проблем образа жизни (например, употребление наркотиков, курение и др.), важны законы, направленные на предупреждение и лечение социально значимых заболеваний (СПИДа, туберкулеза, инфекций, передающихся половым путем, и др.). С учетом роли генетических факторов в заболеваемости населения актуальной является задача по правовому обеспечению деятельности генетической службы в стране.
    12. Вытекающие из концептуальной роли политики здравоохранения последовательность и приоритет мер по правовому регулированию в области здравоохранения могут быть представлены в виде правовых действий, направленных на решение следующих задач:
Реализация конституционных прав граждан на бесплатную медицинскую помощь в государственной и муниципальной системах здравоохранения. При этом важно отойти от попыток тем или иным образом сузить действующие конституционные положения по этому вопросу.
Правовое регулирование деятельности государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения. Параллельно необходима отмена правовых актов, связанных с оказанием платных медицинских услуг в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения.
Правовое обеспечение финансирования здравоохранения и проведения ресурсосберегающей политики в области здравоохранения с усилением общественного контроля над расходованием средств.
Четкое разграничение предметов ведения и полномочий между федеральными органами государственной власти и органами государственной власти субъектов Российской Федерации в области здравоохранения.
Определение места обязательного медицинского страхования и медико-социального страхования в системе здравоохранения.
Развитие системы добровольного медицинского страхования при отходе от практики заключения договоров по добровольному медицинскому страхованию ЛПУ непосредственно с гражданами как формы вынужденной оплаты медицинских услуг самим населением в нарушение действующего законодательства.
Повышение заработной платы и других форм социальной и правовой защиты медицинских и фармацевтических работников в обществе как необходимой меры оптимизации деятельности всей системы здравоохранения.
Расширение организационно-правовых форм деятельности ЛПУ при жестком контроле их деятельности в рамках принятых уставов, поставленных в них целей и задач деятельности, источников финансирования и других вопросов.
Усиление внимания к правовому обеспечению деятельности муниципальных образований и их роли в решении задач здравоохранения.
Развитие нового правового поля деятельности системы здравоохранения на уровне федеральных округов при направленности правовых механизмов на предупреждение возможных негативных последствий и стимулирование позитивных моментов в содержании этой работы.