Информационно-аналитические материалы Государственной Думы

АВ 2001г. Выпуск 27 Актуальные вопросы правового регулирования в области здравоохранения

• Титульный лист
• Содержание

ПРАВОВОЕ РЕГУЛИРОВАНИЕ ПРАВ ПАЦИЕНТА
И МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ
В.Б.Цыбульский

     Становление российской государственности, принятие Конституции Российской Федерации (1993) создало необходимые условия для реализации  основных прав человека в нашей стране. Конституция РФ в ст. 41 закрепила право гражданина на охрану здоровья и медицинскую помощь.
     Система охраны здоровья в государстве является сложной социальной системой. На уровень и состояние здоровья влияют многие факторы, а не только система здравоохранения.
    Собственно система здравоохранения включает целый ряд блоков, тесно взаимосвязанных между собой. Среди них: управление, финансирование,    первичная медико-санитарная помощь, больницы и учреждения специализированной медицинской помощи, лекарственное и медико-техническое обеспечение,  охрана окружающей среды, укрепление здоровья, профилактика и реабилитация, медицинские кадры, качество медицинской помощи, права пациента.
    Каждый из указанных блоков имеет свои функции и должен иметь свою правовую и нормативную базу. В настоящее время далеко не все блоки среды имеют свое правовое обеспечение в существующем федеральном и региональном (субъекты Российской Федерации) законодательстве, правовых и нормативных актах.
     Начиная с 80-х годов было сформулирована международная концепция прав пациента - одного из критериев демократического общества.
    Права пациентов в России, как и в других странах, рассматриваются как особые права, производные от общих гражданских, политических, экономических, социальных и культурных прав человека,  и отражены в ряде правовых актов. В статьях  30, 31, 32, 33, 61, 66 - 69 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан уточняются эти права.  В дополнение, в ряде Федеральных законов и Кодексов также защищается право граждан на охрану здоровья.  Таким образом, в нашем законодательстве достаточно подробно определены эти права в соответствии  международными критериями.
     В то же время практическая реализация  прав пациентов в стране сталкивается с серьезными проблемами. Население, да и сами медицинские работники еще не осознали всей важности этой проблемы. Это и понятно: долгие годы авторитарного режима препятствовали развитию демократических принципов, реализации общих прав человека в нашей стране, а  права пациентов - составная их  часть. Жалобы пациентов на неправомочные действия врачей и медицинских учреждений или на неудовлетворительное медицинское обслуживание, как правило, попадали в те же самые учреждения, на которые и направлялись жалобы, там же принимались окончательные  решения. Случаи рассмотрения дел в судах были очень редкими.
     В настоящее время в регионах страны и на местах  все большее внимание начинает уделяться проблеме прав пациента. Свой вклад вносят органы здравоохранения, медицинские учреждения, субъекты системы медицинского страхования, органы судебной системы, профессиональные медицинские и фармацевтические ассоциации, сами медицинские работники, общественные организации, представляющие интересы потребителей медицинских услуг  (последние берут на себя оказание конкретной помощи пациентам при нарушении их прав, особенно при обращениях в  суд).
     Тем не менее становится очевидным, что существующее законодательное закрепление прав пациента не дает полных гарантий их реализации и это требует самостоятельного федерального закона.  В законопроекте О здравоохранении в Российской Федерации , прошедшем первое чтение в Государственной Думе еще в 1999 г., в главе  25 (статьи 135 - 149) отражены права пациента, близкие по содержанию аналогичным статьям в Основах .
       Проект федерального закона О правах пациента был внесен  на рассмотрение Государственной Думы членами Комитета Государственной Думы по охране здоровья в конце 1995 г.  Этот законопроект в целом был одобрен экспертами ВОЗ. Однако, он до сих пор не принят Государственной Думой.
     В  то же время в Саратовской области и Республике Карелия приняты свои  законы  о правах пациента,   достаточно четко  определяющие и закрепляющие эти  права.
    Следует подчеркнуть, что принятие закона прямого действия, который содержал бы не только нормы, определяющие права пациента, но и механизмы их обеспечения и защиты, безусловно, поможет активизировать усилия самих граждан, работников органов и учреждений здравоохранения, врачей, медицинские ассоциации, другие общественные организации по реализации прав пациентов. Реализация прав пациента - своего рода "катализатор" построения эффективной системы здравоохранения -  позволит всей системе здравоохранения осуществлять все свои функции, исходя не из ведомственных интересов, а из интересов больного, что потребует эффективного управления, более  профессиональной работы лечебно-профилактических учреждений и медицинского персонала по удовлетворению медицинских потребностей населения, повышению качества медицинских услуг.
     Нам очень импонирует норвежский закон   63 О правах пациента 1999 г. В нем всего 9 статей (с 3-9 подпунктами), где  изложены право на медицинскую помощь, на сотрудничество с врачом, на ознакомление с медицинской картой, согласие на получение медицинской помощи, особые права ребенка, жалобы и т.п. Четкость изложения и невозможность не выполнить каждую статью подкупает. Хотелось бы видеть такой аналог и у нас.
    Медицинские кадры и их профессиональные организации играют очень важную роль в создании и функционировании системы охраны здоровья. В России правовые основы деятельности медицинских кадров определены Кодексом  законов о труде (пока еще действует Кодекс 1966 г., Государственная Дума никак не рассмотрит новые предложения), разделом  Х Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан , Гражданским кодексом и рядом нормативно-правовых актов. В них регулируются права и условия занятия медицинской и фармацевтической деятельностью, условия социальной и правовой  защиты, защита профессиональной чести и достоинства, совершенствование профессиональных знаний, ответственность за нарушение прав граждан в области охраны здоровья, причинение вреда здоровью граждан.
     К сожалению, права медицинских работников далеко не всегда претворяются в жизнь и даже ущемляются: редко заключаются трудовые договоры между медицинскими работниками и администрацией медицинских учреждений; часто (если не постоянно) нарушается право на получение заслуженного заработка,  общепризнан низкий уровень оплаты труда медицинских работников (наиболее низкий вместе с учителями среди работников бюджетной сферы), к тому же часто зарплату медикам выплачивают с большими задержками. Медицинские работники, работающие на  частных предприятиях, часто не имеют узаконенного права на ежегодный отпуск и оплату больничного листа, а также получение других видов социальной помощи. Отсутствуют правила страхования врачей от профессиональных ошибок, что ведет к неравноправному положению медиков при рассмотрении судебных дел.
     В этих условиях можно говорить скорее о бесправном положении медицинских работников как в медицинском учреждении, так и в обществе, при этом  роль медицинских ассоциаций  и профсоюзов очень мала.
     Во всех развитых странах одним из первых законов в области здравоохранения был закон о медицинских работниках.
     У нас такого закона пока нет, но он необходим. Общественные медицинские и профсоюзные организации давно  выступают за принятие Медицинского кодекса , или ряда прямых законов, в которых  были бы прописаны не только обязанности и этические правила поведения и действия медиков,  но и их реальные права, включая право на страхование профессиональной деятельности, которые можно защищать в суде.
    Государственным и правовым органам, работникам сферы  здравоохранения и  других сфер, всему нашему обществу предстоит сделать очень много для повышения уровня здоровья населения. В этом нам мешает не столько отсутствие нужных законов, сколько плохое использование уже имеющихся. Дело здесь, очевидно, в том, что статьи  многих законов написаны недостаточно четко, недостаточно проработаны механизмы их реализации, мало законов прямого действия , слаба исполнительская дисциплина на различных уровнях, граждане и даже государственные служащие пока еще не воспринимают необходимость исполнения закона как безусловную обязанность каждого.

НЕОБХОДИМ ЗАКОН О БИОМЕДИЦИНСКИХ ИССЛЕДОВАНИЯХ

     Мне хотелось бы привлечь внимание к тому, что в существующем законодательстве нет достаточной нормативной  базы для регулирования биомедицинских исследований с участием человека. Современные тенденции развития медицины и здравоохранения характеризуются чрезвычайно быстрым ростом количества и многообразия таких исследований. А это значит, что все большее число  граждан оказывается в роли испытуемых.
    Сегодня во множестве стран мира, и притом отнюдь не только в тех, которые принято называть "цивилизованными", но и в развивающихся, введены достаточно жесткие правовые нормы, определяющие порядок подготовки и проведения биомедицинских исследований с участием человека. Принимается все большее количество международных нормативных документов, призванных регламентировать практику проведения таких исследований, прежде всего - защищать здоровье, благополучие, права и достоинство их участников.
    Среди таких документов особое значение имеет "Конвенция Совета Европы о защите прав и достоинства человека в связи с использованием достижений биологии и медицины: Конвенция о правах человека и биомедицине", которая была принята в 1997 году в городе Овьедо (Испания). Ради краткости ее часто называют Конвенцией о биоэтике. В отличие от всех других международных документов, включая весьма важную Хельсинкскую декларацию Всемирной медицинской ассоциации, в которой излагаются основные этические принципы проведения медицинских исследований, статус Конвенции СЕ обеспечивает ей не только моральную, но и юридическую силу. Государства - члены Совета Европы, подписывая Конвенцию (т.е. присоединяясь к ней), тем самым берут на себя обязательство привести свое законодательство в соответствие с требованиями Конвенции.
    В настоящее время Конвенция подписана 22 странами - членами Совета Европы, а 6 стран уже ратифицировали ее. Очевидно, в скором времени к Конвенции присоединится и Россия. А это значит, что так или иначе придется проводить специальную работу, направленную на приведение нашего законодательства в соответствие с нормами Конвенции. Надо сказать, что большинство этих норм уже так или иначе отражено в Российском законодательстве. Наиболее заметное исключение в данном отношении, однако, представляет именно проблематика биомедицинских исследований. Этой проблематике посвящен специальный раздел Конвенции, основной мотив которого - необходимость принятия всех мер, требующихся для защиты людей - участников исследований (включая и тех, кто не способен самостоятельно дать согласие на участие в исследовании), а также  эмбриона in vitro, коль скоро национальное законодательство разрешает проводить эксперименты над ними.
    Следует отметить также, что нормы, изложенные в этом разделе, будут развиты и детализированы в одном из Дополнительных протоколов к Конвенции, который будет всецело посвящен проблематике биомедицинских исследований. Он будет обладать такой же юридической силой, что и сама Конвенция. Как эксперт, представляющий Россию в Руководящем комитете по биоэтике Совета Европы, могу сказать, что этот Протокол будет содержать весьма жесткие правовые нормы по защите здоровья, прав и достоинства испытуемых.
    Прежде всего, это - необходимость этической экспертизы каждого  исследовательского проекта, коль скоро намечаемое исследование будет проводиться с участием людей в качестве испытуемых. Второе главное требование - необходимость обязательного информирования испытуемого о целях и смысле исследования, о риске, которому он будет подвергаться, о гарантиях его безопасности и о возмещении возможного ущерба, вызванного участием в исследовании, а также получении добровольного согласия испытуемого.
    Что касается отечественного законодательства в данной области, то здесь, прежде всего, следует сказать о ст. 21 Конституции Российской Федерации, в которой записано: "+ никто не может быть без его согласия подвергнут медицинским, научным и иным опытам.". Помимо этого, имеется ст. 43 "Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан", в которой рассмотрен порядок применения новых методов профилактики, диагностики, лечения, лекарственных средств, иммунобиологических препаратов и дезинфекционных средств и проведения биомедицинских исследований. Однако статья эта в значительной мере декларативна: хотя в ней и зафиксированы некоторые права граждан, участвующих в биомедицинских исследованиях, она, однако, не содержит каких-либо механизмов реализации и защиты этих прав. Ничего не говорится в ней о необходимости предварительной этической экспертизы заявок на проведение исследований.
    Наряду с этим статья содержит и одну чересчур жесткую норму, согласно которой дети до 15 лет могут участвовать в испытаниях новых лекарственных препаратов, методов и т.п. только по жизненным показаниям. В реальности, конечно, эта норма постоянно нарушается, да иного и быть не может - в противном  случае какой бы то ни было прогресс в области профилактики, диагностики и лечения детей был бы просто невозможен. Кроме того, ст. 29 "Основ+" запрещает привлекать к исследованиям арестованных или осужденных, хотя, между прочим, существуют ситуации, когда сами эти лица могут получать пользу (например, терапевтический эффект) от участия в исследованиях. Международные нормы, замечу, допускают - при определенных, четко сформулированных условиях, - проведение исследований с участием и этой категории граждан.
    Существует, далее, норма, содержащаяся в ст. 5 Закона о психиатрической помощи, в которой провозглашается право лица, страдающего психическим расстройством, давать согласие или отказываться от участия в исследованиях (но, между прочим, ничего не говорится о необходимости при проведении исследований получать такое согласие, т.е. реально обеспечивать это право). И, наконец, следует сказать о Законе о лекарственных средствах, в котором достаточно детализированы нормы, регулирующие испытания новых лекарственных средств. Закон этот, однако, охватывает лишь одну, хотя и чрезвычайно важную - хотя бы в количественном отношении - сферу биомедицинских исследований.
    Необходимо, однако, отметить следующее. Закон, как явствует из его текста, написан исходя из предположения о том, что каждое исследование предваряется экспертизой, проводимой этическим комитетом. Однако ни статус, ни полномочия, ни порядок создания и состав этического комитета в Законе никак не прописаны, что порождает немало конфликтов, и нередко весьма острых. Кроме  того, этот Закон фактически противоречит ст. 16 "Основ+", в которой говорится, что положение о порядке создания и деятельности комитетов (комиссий) по вопросам этики в области охраны здоровья граждан утверждается Госдумой. Насколько я знаю, до сих пор Дума такого положения не принимала; следовательно, ни один из множества действующих в стране этических комитетов не может считаться законным.
    Важно сказать о том, что проведение биомедицинских исследований сегодня фактически стало целой индустрией, в которой пересекаются, а нередко и вступают в противоречие,  интересы самых разных сторон - не только испытуемых и исследователей, но и производителей медицинской продукции, и тех, кто участвует в деятельности по этической экспертизе, и тех, кто дает добро на производство и применение новых препаратов, методов и т.п. Отсутствие надлежащего законодательства, с одной стороны, не позволяет в должной мере защитить испытуемых и, с другой стороны, делает ненадежным в юридическом отношении и позиции всех иных лиц, вовлеченных в эту сферу. Далее, получается, что у нас нет надежного законодательного барьера  против "импорта" в Россию таких исследований, которые могут нести угрозу нашим гражданам. В то же время отсутствие развитых структур и механизмов этической экспертизы затрудняет продвижение достижений отечественной биомедицины на мировой рынок.
    И, наконец, мое последнее замечание. Нередко приходится сталкиваться с такой точкой зрения, что поскольку наше здравоохранение находится в кризисе, порожденном, прежде всего,  нехваткой финансовых средств, постольку до тех пор, пока этот кризис не будет преодолен, нет смысла и, более того, даже вредно отвлекаться на какие-то там вопросы этики. Я, однако, убежден, что для решения многих этических проблем здравоохранения, в частности, для создания такой атмосферы, когда гражданина, оказавшегося в медицинском учреждении, будут воспринимать и принимать не просто как того, на кого приходится тратить дефицитные ресурсы, но как личность, обладающую собственными правами и достоинством и заслуживающую уважения, - для этого не надо каких-то больших денег. Требуется лишь соответствующее отношение к людям. И до тех пор, пока эти проблемы будут отодвигаться на задний план, не удастся добиться того, чтобы здравоохранение воспринималось и обществом, и государством как действительно приоритетная сфера, а значит, не будет сколько-нибудь существенных подвижек и в решении всех других, включая финансовые, проблем здравоохранения.